Como ler este capítulo
Fundamento
Este resumo é inspirado no capítulo 76 (Reabilitação das lesões do esporte) do HEBERT, Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática, 5ª edição (2017), de Maria Stella PECCIN, André Kenzo SAITO e Aline Mizusaki IMOTO, e foi construído lado a lado com o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 7, de James L. GUYTON), que tem a descrição de imagem mais completa da osteíte púbica e da hérnia do esporte. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 24), entra para a fratura por estresse do ramo púbico; The Adult Hip, de CALLAGHAN (caps. 2, 22 e 25), para a anatomia dos adutores e o exame da virilha; e o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 40), para a lista de diferenciais do atleta jovem. A edição digital do HEBERT não tem paginação, por isso ele é citado pelo capítulo e pela seção.
O tema é pequeno nos livros e grande nas provas. Os sete enunciados reunidos aqui cobram quatro coisas, sempre as mesmas:
1. Onde começa: o adutor longo é o músculo que mais inicia a pubalgia. 2. O que a radiografia mostra: alargamento da sínfise, borramento cortical e cisto junto ao disco, nunca estreitamento. 3. O que a RM mostra: edema medular, sinal da fenda (ruptura da cápsula ligamentar que envolve o disco fibrocartilaginoso) e tendinose do reto abdominal e do adutor longo. 4. Quando operar: só depois de falhar um tratamento clínico prolongado; a banca fixou o prazo mínimo em 6 meses, número que os livros conferidos não trazem.
Para não repetir o que já está em outras estantes: o impacto femoroacetabular, o exame intra-articular e a lesão labral estão no resumo Impacto femoroacetabular, artroscopia do quadril e lesão labral (callaghan-impacto-femoroacetabular); o ressalto interno, as tendinopatias de partes moles e as avulsões apofisárias estão no resumo Dor peritrocantérica e tendinopatias do quadril (callaghan-dor-peritrocanterica, CALLAGHAN cap. 43); a anatomia detalhada da coxa está em Anatomia do quadril e da coxa (netter-anatomia-quadril-coxa). Aqui eles aparecem só como diagnóstico diferencial.
A sínfise como fulcro: a anatomia que explica a dor
Cobrança confirmada · 1 questão
O desenho da região
O HEBERT (Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Prática, 5ª ed., cap. 76, seção Osteíte púbica) resume a mecânica numa frase que vale o capítulo: a sínfise púbica age como um fulcro para a pelve anterior, e as estruturas implicadas no desenvolvimento da pubalgia têm relação próxima com esse fulcro. Um fulcro é o ponto de apoio de uma alavanca. Na sínfise, dois braços puxam em sentidos opostos: de cima, o reto abdominal, que se insere no púbis; de baixo e de lado, os adutores, que nascem nos ramos púbicos. Quando um deles é mais forte que o outro, ou quando os dois se contraem com violência numa arrancada, a carga se concentra justamente sobre a articulação que deveria ser quase imóvel.
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 7, p. 397), confirma a vizinhança pelo lado da imagem: os achados de RM que acompanham a osteíte púbica incluem a tendinose das inserções do reto abdominal e do adutor longo no púbis. Os dois tendões chegam ao mesmo osso, junto da mesma articulação. É por isso que o exame não separa bem uma estrutura da outra, e é por isso que o Campbell avisa que os estiramentos crônicos desses tendões são frequentemente confundidos com a osteíte púbica verdadeira.
Os livros conferidos não usam o termo "aponeurose comum" para a continuidade entre o reto abdominal e o adutor longo. O que eles sustentam é a ideia funcional: dois tendões que se inserem lado a lado no púbis, em torno de uma articulação que serve de fulcro, adoecem juntos e doem no mesmo lugar.
A articulação
A sínfise púbica tem um disco fibrocartilaginoso no centro, envolvido por uma cápsula ligamentar (Campbell, cap. 7, p. 397). Essa anatomia, aparentemente escolar, é a chave de duas questões: o cisto da osteíte púbica aparece no corpo do púbis adjacente ao disco, e o sinal da fenda da RM nasce da ruptura da cápsula ligamentar que envolve o disco. Quem guarda a imagem "disco no meio, cápsula em volta, tendões por fora" resolve as perguntas de imagem sem decorar.
Pelo CALLAGHAN (The Adult Hip, 2017, cap. 2, p. 31 aprox.), a pelve se forma a partir de três centros primários (ílio, ísquio e púbis), com centros secundários que incluem a própria sínfise púbica; esses secundários se fundem entre os 20 e os 22 anos. A informação ajuda a entender por que, no adolescente, a dor ao redor do púbis pode ser apofisária, e no adulto jovem, articular ou tendínea.
Os adutores
O CALLAGHAN (cap. 2, p. 45) lista os adutores do quadril: adutor curto, adutor longo, adutor magno, pectíneo e grácil. O adutor longo, o curto e o magno nascem da face externa do ramo púbico inferior e do ramo isquiático e se abrem em leque para se inserir na linha áspera, na face posterior do fêmur. O grácil nasce no ramo púbico inferior e na borda da sínfise e se insere na face medial da tíbia proximal, como parte da pata de ganso. A força isométrica combinada da adução é maior que a da abdução, o que já sugere por que o grupo adutor é tão exposto a lesão quando o atleta muda de direção em velocidade.
Há ainda duas funções secundárias que pesam no exame. O pectíneo, os adutores e o grácil ajudam a fletir o quadril, e o grácil flete o quadril com o joelho estendido, não com ele fletido (CALLAGHAN, cap. 2, p. 44). A porção isquiocondilar do adutor magno ajuda a estender o quadril. Por isso a dor do adutor pode aparecer na flexão resistida e não só na adução resistida.
O trígono femoral e a vizinhança vascular
O mesmo capítulo do CALLAGHAN (p. 46 aprox.) define o trígono femoral: limite proximal no ligamento inguinal, medial no adutor longo, lateral no sartório; o assoalho é formado por ilíaco, psoas, pectíneo e adutor curto. A artéria femoral profunda passa entre o pectíneo e o adutor longo e, depois, entre o adutor longo e o curto. O ligamento pubofemoral, espessamento inferomedial da cápsula do quadril que nasce da porção púbica do rebordo e do ramo superior, fica tenso em extensão e abdução (p. 44 aprox.). O adutor longo, portanto, é a borda medial do trígono, o tendão que o examinador encontra ao palpar a virilha, e o que os livros mais associam à pubalgia.
| Músculo | Origem | Inserção | Por que importa na pubalgia |
|---|---|---|---|
| reto abdominal | parede abdominal | púbis | tendinose da inserção na RM; dor ao sentar a partir do deitado |
| adutor longo | face externa do ramo púbico inferior | linha áspera | o que mais inicia a pubalgia; borda medial do trígono femoral |
| adutor curto | ramo púbico inferior | linha áspera | assoalho do trígono femoral |
| adutor magno | ramo púbico inferior e ramo isquiático | linha áspera | porção isquiocondilar ajuda a estender |
| grácil | ramo púbico inferior e borda da sínfise | face medial da tíbia (pata de ganso) | flete o quadril com joelho estendido |
| pectíneo | não detalhada nos livros conferidos | não detalhada | flexor secundário; assoalho do trígono |
A questão de imagem
A banca mostrou a hemipelve em vista anterior, com uma seta no corpo do púbis, ao lado da sínfise, e outra na borda do ramo isquiopúbico, nas origens dos adutores, e pediu os dois músculos. O gabarito oficial é adutor longo e adutor magno. Pelo CALLAGHAN, os dois nascem do ramo púbico inferior, o magno estendendo a origem ao ramo isquiático, enquanto o grácil ocupa a borda da sínfise. A alternativa com o grácil é a armadilha clássica: ele também nasce no ramo inferior, mas mais medial, colado à sínfise. Como a figura não está disponível neste resumo, o gabarito foi preservado como está; o raciocínio que o livro permite é o de posição: mais medial e perto da sínfise, grácil; mais lateral e posterior, estendendo-se ao ísquio, magno.
Três nomes para a mesma virilha
Fundamento
Por que os livros não concordam no nome
Antes de qualquer detalhe, convém resolver o vocabulário, porque os livros usam os mesmos nomes para coisas diferentes, e as bancas copiam a mistura.
O HEBERT (cap. 76) é o mais amplo: a osteíte púbica também é denominada dor inguinal e pubalgia do atleta. Para ele, os três termos são sinônimos de uma mesma síndrome dolorosa ao redor da sínfise, causada pela contração forçada dos adutores ou do reto abdominal.
O Campbell (cap. 7, p. 396 e 397) separa duas entidades em seções diferentes. A osteíte púbica é um distúrbio da sínfise e das estruturas musculotendíneas adjacentes, com alterações ósseas na radiografia. A hérnia do esporte, que ele chama entre parênteses de pubalgia atlética, é uma deficiência da parede abdominal na região do canal inguinal, sem hérnia palpável clássica. As duas podem coexistir, e nas duas a tendinose do adutor longo ou do reto abdominal pode ser a fonte primária da dor.
O CALLAGHAN (cap. 22, p. 330), no capítulo de exame, define a hérnia do esporte ou pubalgia atlética como uma hérnia oculta tipicamente localizada no tendão do reto, diferente da localização mais lateral das hérnias inguinais direta e indireta.
A consequência prática é simples: quando o enunciado escreve "pubalgia atlética (osteíte púbica)", como numa das questões de fellowship reunidas aqui, a banca está usando o vocabulário amplo do HEBERT. Quando separa as duas, está usando o do Campbell. O raciocínio do achado (fenda, cisto, tendinose) é o mesmo nos dois casos.
| Livro | Osteíte púbica | Pubalgia atlética ou hérnia do esporte | Relação entre os dois |
|---|---|---|---|
| HEBERT, cap. 76 | dor inguinal ao redor da sínfise por contração forçada de adutores ou reto abdominal | mesmo quadro | sinônimos |
| Campbell 15, cap. 7, p. 396 e 397 | distúrbio da sínfise e dos tendões vizinhos, reação de estresse | deficiência da parede posterior do canal inguinal | entidades distintas, tendinose comum às duas |
| CALLAGHAN, cap. 22, p. 330 | não detalha | hérnia oculta no tendão do reto, medial às hérnias inguinais | diferencia da tendinite isolada dos adutores pela flexão resistida do tronco |
| Tachdjian 6, cap. 40, Box 40.3 | não detalha | pubalgia atlética na lista de diferenciais do atleta jovem | um item entre muitos |
Por que a separação importa
A separação do Campbell não é só semântica. A osteíte púbica é uma doença da articulação e do osso: muda a radiografia, muda a cintilografia e muda a medula óssea na RM. A hérnia do esporte é uma doença da parede: a radiografia é normal, e o diagnóstico depende do exame da região inguinal, da ultrassonografia dinâmica e de um cirurgião geral experiente. O tratamento cirúrgico também é diferente: curetagem, ressecção ou artrodese da sínfise numa, reparo da parede abdominal (com ou sem liberação do adutor longo) na outra. O que une as duas é o tendão: adutor longo e reto abdominal aparecem doentes nos dois quadros.
Quem tem e como começa
Cobrança confirmada · 1 questão
O atleta da arrancada
O Campbell (cap. 7, p. 397) descreve a osteíte púbica em atletas de esportes de corrida e mudança de direção, como futebol e hóquei, e também depois de trauma, gravidez e parto vaginal. Essas três circunstâncias têm um ponto em comum: carga anormal sobre a sínfise. No atleta, a carga é repetitiva; no trauma, aguda; na gestação e no parto, a sínfise ganha mobilidade e recebe forças que não costuma receber.
O HEBERT (cap. 76) dá o mecanismo em termos de músculo: a osteíte púbica é geralmente causada por contração forçada dos músculos adutor ou reto abdominal, e o mecanismo de lesão inclui mudanças súbitas de direção ou arrancadas. Na arrancada, o atleta flete o tronco e aduz a coxa ao mesmo tempo; na mudança de direção, o membro de apoio está fixo e o adutor freia a pelve que gira por cima dele. Nos dois casos, os dois braços da alavanca puxam juntos o fulcro púbico.
O adutor longo começa
A pergunta mais antiga do tema (TARO 2013) é qual músculo inicia a pubalgia com mais frequência. A resposta é o adutor longo, e três livros sustentam a escolha por caminhos diferentes.
O Campbell (cap. 7, p. 397), ao descrever a hérnia do esporte, diz que frequentemente há tendinose da origem do adutor longo ou da inserção do reto abdominal, que pode ser a fonte primária da dor. Ao descrever a osteíte púbica, lista a tendinose do adutor longo entre os achados de RM. E, na palpação (p. 358.e1), associa a dor sobre o adutor longo a estiramentos ou avulsões.
O HEBERT, no capítulo 13 (Artroscopia do quadril, de GUSMÃO, CRESTANI e MADUREIRA JÚNIOR), é ainda mais direto: o desequilíbrio mecânico provocado pela anatomia óssea da pelve pode desencadear dores periarticulares secundárias, afetando tipicamente o adutor longo (tendinite dos adutores e pubalgia). O mesmo trecho lista, na sequência, a origem dos isquiotibiais, os abdutores, o iliopsoas e os demais flexores, e conclui que, diante dessas queixas, deve-se sempre pesquisar a correlação com patologia intra-articular.
A anatomia do CALLAGHAN completa o porquê: o adutor longo é a borda medial do trígono femoral, logo abaixo do ligamento inguinal, e participa tanto da adução quanto da flexão do quadril. As alternativas que costumam acompanhar a pergunta (sartório, reto femoral, adutor magno) são músculos de outras lesões: sartório e reto femoral arrancam as espinhas ilíacas no adolescente, e o magno, com origem que se estende ao ramo isquiático, não é o tendão descrito na pubalgia.
A frequência das lesões musculares no futebol
O HEBERT (cap. 76, seção Lesão muscular) dá números que ajudam a dimensionar o problema. A incidência de lesão muscular é de 2,8 lesões por mil horas de jogo. Um time profissional de futebol com 25 jogadores tem, em média, 18 lesões musculares por temporada: sete nos isquiotibiais, três no quadríceps, cinco ou seis nos adutores e duas ou três no gastrocnêmio. Os adutores são, portanto, o segundo grupo mais lesado no futebol, atrás apenas dos isquiotibiais. Os atletas de esportes de alta velocidade e mudança de direção, como o futebol, são os mais propensos às lesões osteomusculares.
O quadro clínico e o exame
Relevância clínica
Onde dói
O HEBERT (cap. 76) descreve uma dor que pode se distribuir por muitas regiões: púbica, virilha, abdome inferior, perineal, testicular, suprapúbica e inguinal. Essa dispersão é a razão de a pubalgia ser confundida com problemas urológicos e ginecológicos, e o Campbell (cap. 7, p. 396 e 397) lembra que origens geniturinárias e ginecológicas de dor devem ser consideradas antes de rotular a dor como osteíte púbica.
O que provoca a dor segue o fulcro. Pelo HEBERT, sentar-se a partir da posição deitada pode desencadear sintomas na porção distal do reto abdominal; a dor na região dos adutores está presente em 36% dos atletas com pubalgia; a manobra de VALSALVA e a tosse podem reproduzir os sintomas; a adução e a flexão resistidas também geram desconforto. A tosse e a VALSALVA aumentam a pressão abdominal e tensionam a parede e o reto; a adução resistida tensiona o adutor longo; a flexão do tronco tensiona o reto. Cada manobra põe carga num dos braços da alavanca.
Os testes do HEBERT
O Squeeze test consiste em o paciente fazer uma adução bilateral resistida contra o punho do examinador, posicionado na altura dos joelhos, com o quadril em posição neutra, a 45 ou a 90 graus de flexão. É positivo quando o paciente relata dor nos adutores ou nas estruturas ósseas do púbis. A sensibilidade foi de 40% em pacientes com dor inguinal relacionada ao exercício.
O teste da elevação da perna estendida é positivo se, ao elevar ativamente a perna estendida a 20 cm da maca, o paciente refere dor ou dificuldade. A sensibilidade foi parecida, 39%.
A lição desses números é que nenhum teste isolado basta. Uma sensibilidade em torno de 40% significa que mais da metade dos atletas com dor inguinal de esforço teria o teste negativo. O diagnóstico é de conjunto: história de arrancada e mudança de direção, dor no púbis à palpação, dor reproduzida pela adução e pela flexão do tronco, e imagem compatível.
| Teste | Como se faz | Positivo quando | Sensibilidade |
|---|---|---|---|
| Squeeze test | adução bilateral resistida contra o punho do examinador entre os joelhos, quadril neutro, 45 ou 90 graus | dor nos adutores ou no púbis | 40% |
| elevação da perna estendida | elevar ativamente a perna estendida a 20 cm da maca | dor ou dificuldade | 39% |
| sentar a partir do deitado | abdominal | dor na porção distal do reto abdominal | não informada |
| VALSALVA e tosse | aumento da pressão abdominal | reproduz a dor | não informada |
| palpação dos adutores | dor na origem | presente em 36% dos atletas com pubalgia | não se aplica |
O exame pela palpação
O Campbell (cap. 7, p. 358 e 358.e1) organiza o exame da dor no quadril pela localização da dor à palpação. Os pontos de interesse aqui são três:
- Dor sobre a sínfise púbica indica osteíte púbica.
- Dor sobre o canal inguinal indica hérnia inguinal clássica ou deficiência da parede abdominal (hérnia do esporte).
- Dor sobre o reto femoral e o adutor longo indica estiramentos ou avulsões.
O CALLAGHAN (cap. 22, p. 330), no exame em supino, manda palpar o abdome, a sínfise púbica e o tubérculo adutor, e acrescenta um teste que separa duas entidades: a flexão resistida do tronco ajuda a diferenciar a tendinite isolada dos adutores da hérnia do esporte. Na tendinite isolada dos adutores, a flexão do tronco não deveria doer, porque não tensiona o adutor; na hérnia do esporte, centrada no tendão do reto, a flexão do tronco dói.
O CALLAGHAN lista ainda o que acompanha a hérnia do esporte: dor no canal inguinal, dor à adução resistida, dor na crista e no tubérculo púbico, dor na origem dos adutores, dor ao abdominal resistido ou à flexão do quadril e um anel inguinal superficial dilatado e doloroso.
| Ponto doloroso ou manobra | Sugere |
|---|---|
| sínfise púbica | osteíte púbica |
| canal inguinal | hérnia inguinal clássica ou hérnia do esporte |
| origem do adutor longo | estiramento ou avulsão; tendinose |
| reto femoral (espinha anteroinferior) | estiramento ou avulsão |
| flexão resistida do tronco dolorosa | hérnia do esporte (não a tendinite isolada dos adutores) |
| anel superficial dilatado e doloroso | hérnia do esporte |
| dor profunda na virilha com sinal do C | patologia intra-articular |
A radiografia e a cintilografia da osteíte púbica
Cobrança confirmada · 1 questão
O que a radiografia mostra
O Campbell (cap. 7, p. 397) descreve a aparência radiográfica típica da osteíte púbica em três elementos:
1. Alargamento da sínfise. 2. Borramento das margens corticais. 3. Às vezes, um cisto no corpo do púbis, adjacente ao disco fibrocartilaginoso da sínfise.
E dá a interpretação: isso provavelmente representa uma reação de estresse ao uso excessivo ou à mobilidade excessiva. O raciocínio é o mesmo de qualquer articulação sobrecarregada: o osso subcondral que recebe carga anormal reabsorve, perde a nitidez da cortical e forma cistos; a articulação que se move demais se alarga.
Daí a lógica das alternativas que a banca oferece. A pubalgia não estreita a sínfise: a doença alarga, não reduz o espaço articular. Os cistos subcondrais na região da sínfise são o achado certo. Tendinopatia dos abdutores e dos rotadores externos é doença da face lateral e posterior do quadril, longe do púbis.
Cintilografia
Na cintilografia óssea, a sínfise mostra captação aumentada (Campbell, cap. 7, p. 397). É um exame sensível, mas inespecífico: a mesma captação aparece numa fratura por estresse do ramo púbico, que está a poucos centímetros dali. Por isso a cintilografia ajuda a localizar o problema no púbis, e a RM é que separa os diagnósticos.
| Exame | Achado | Interpretação |
|---|---|---|
| radiografia | alargamento da sínfise | mobilidade excessiva |
| radiografia | borramento das margens corticais | reação de estresse do osso subcondral |
| radiografia | cisto no corpo do púbis junto ao disco | reação de estresse ao uso excessivo |
| cintilografia | captação aumentada na sínfise | sensível, pouco específica |
| RM | edema da medula óssea | também em atletas assintomáticos |
| RM | sinal da fenda | ruptura da cápsula ligamentar que envolve o disco |
| RM | tendinose do reto abdominal e do adutor longo | estiramento crônico, confundido com osteíte |
A RM: edema, fenda e tendinose
Cobrança confirmada · 2 questões
Edema medular, e o cuidado com o assintomático
A RM mostra edema da medula óssea no púbis (Campbell, cap. 7, p. 397). O livro faz uma ressalva que toda banca deveria cobrar: alguns atletas assintomáticos também têm edema medular no púbis. O achado, sozinho, não fecha o diagnóstico; ele precisa casar com a clínica. É o mesmo princípio que vale para o edema de estresse em outros ossos: a sobrecarga do atleta deixa marca na medula antes de doer.
O CALLAGHAN (cap. 25, p. 381 e 382 aprox.) reforça o papel da RM na dor inespecífica da virilha: além da patologia intra-articular, ela avalia ao mesmo tempo as estruturas extracapsulares (ossos, músculos e tendões, bursas e estruturas neurovasculares), e entre as entidades comumente encontradas cita lesões dos abdutores, bursite trocantérica, pubalgia atlética e fraturas por estresse da pelve. A capacidade de diferenciar, sem invasão, dor intra-articular de extra-articular é o que orienta a estratégia de tratamento.
O sinal da fenda
O sinal da fenda (em inglês, cleft sign) é descrito pelo Campbell (cap. 7, p. 397) com precisão anatômica: ele pode ser visto na RM quando há ruptura da cápsula ligamentar que envolve o disco fibrocartilaginoso da sínfise. Volte ao desenho: disco no centro, cápsula em volta. A fenda aparece quando essa cápsula se rompe; é, portanto, uma lesão capsuloligamentar da sínfise, e não uma tendinose nem uma doença de órgão vizinho.
Na nomenclatura de radiologia que algumas bancas usam, fala-se em fenda primária e fenda secundária; os livros conferidos descrevem apenas o sinal da fenda e o ligam à ruptura da cápsula ligamentar do disco, sem detalhar a distinção. Para a prova, o que basta é a origem da fenda.
As alternativas falsas da questão do TARO 2021 são instrutivas. A tendinose insercional do reto abdominal e a do adutor são achados reais da RM, mas são outros achados, descritos em separado pelo Campbell; não são a causa da fenda. Aderência por mioma uterino é diagnóstico ginecológico, lembrado apenas porque o Campbell manda considerar origens ginecológicas de dor.
A tendinose do reto abdominal e do adutor longo
O Campbell (cap. 7, p. 397) lista, entre os outros achados de RM relacionados, a tendinose das inserções do reto abdominal e do adutor longo no púbis, e acrescenta que os estiramentos crônicos desses tendões frequentemente são confundidos com a osteíte púbica verdadeira. Na seção da hérnia do esporte, repete: a tendinose da origem do adutor longo ou da inserção do reto abdominal está frequentemente presente e pode ser a fonte primária da dor.
A questão do TARO 2016 escolheu, entre grácil, pectíneo, adutor magno e reto abdominal, o reto abdominal. O livro cita os dois tendões doentes, reto abdominal e adutor longo; como o adutor longo não estava entre as alternativas, sobra o reto abdominal. Grácil e adutor magno também nascem no ramo púbico inferior, e o pectíneo é outro adutor, mas nenhum deles é tendão descrito na RM da osteíte púbica.
A questão de fellowship sobre a pubalgia atlética reúne quase todos os achados de RM numa só alternativa: edema parassinfisário, erosões e cistos, sinal aumentado no disco fibrocartilaginoso, hipertrofia do ligamento púbico superior, alteração na origem do tendão adutor, lesão do reto abdominal e hérnia inguinal associada. O Campbell sustenta a maior parte: edema medular, cisto junto ao disco, alteração do disco e de sua cápsula (o sinal da fenda), tendinose do adutor longo e do reto abdominal, e, na hérnia do esporte, a deficiência da parede posterior do canal inguinal. A hipertrofia do ligamento púbico superior não aparece nos livros conferidos. As outras alternativas se eliminam pelo raciocínio do fulcro: a doença é articular e tendínea ao mesmo tempo, por isso não pode haver "ausência completa de alterações no disco", "afilamento do ligamento sem alteração do adutor" nem "alterações restritas à sínfise", já que o Campbell manda procurar também a patologia do quadril.
A hérnia do esporte (pubalgia atlética)
Relevância clínica
O que é
O Campbell (cap. 7, p. 397) descreve a hérnia do esporte como causa de dor crônica na virilha em atletas que correm e torcem o tronco, um diagnóstico feito com frequência crescente, que representa uma deficiência da parede abdominal na região do canal inguinal. Muitas variações anatômicas já foram descritas, mas a mais comum é a incompetência da parede posterior do canal inguinal, com ou sem envolvimento do anel inguinal interno.
O CALLAGHAN (cap. 22, p. 330) a chama de hérnia oculta, tipicamente localizada no tendão do reto, o que a diferencia da localização mais lateral das hérnias inguinais direta e indireta. As duas descrições se completam: a deficiência fica na parede, junto ao tendão do reto, e não forma o abaulamento das hérnias inguinais clássicas.
Por que é difícil de achar
O Campbell explica que a hérnia do esporte é muito difícil de perceber no exame físico, porque os sinais clássicos da hérnia inguinal geralmente não estão presentes. Não há abaulamento, não há saco redutível. Por isso o livro recomenda encaminhar a um cirurgião geral familiarizado com anormalidades inguinais sutis quando há suspeita clínica, e cita a ultrassonografia dinâmica como exame com utilidade diagnóstica relatada. A ultrassonografia é dinâmica porque a deficiência da parede aparece com o esforço (tosse, VALSALVA), não em repouso.
Tratamento
O reparo cirúrgico da parede abdominal deficiente tem sucesso relatado quando o diagnóstico correto é feito (Campbell, cap. 7, p. 397). MESSAOUDI e colaboradores mostraram que, em jogadores de futebol, acrescentar a liberação do adutor longo ao reparo da parede abdominal levou a alívio mais confiável da dor e a retorno ao esporte. O dado fecha o raciocínio de todo o tema: mesmo quando a parede é a lesão principal, o adutor longo participa da dor, e tratá-lo junto melhora o resultado.
| Aspecto | Osteíte púbica | Hérnia do esporte (pubalgia atlética) |
|---|---|---|
| estrutura doente | sínfise e tendões vizinhos | parede posterior do canal inguinal |
| quem | corrida e mudança de direção, trauma, gestação e parto | atletas que correm e torcem |
| ponto doloroso | sínfise púbica | canal inguinal, tubérculo púbico, anel superficial dilatado |
| radiografia | alargamento, borramento cortical, cisto | sem alteração específica descrita |
| imagem que ajuda | cintilografia, RM (edema, fenda, tendinose) | ultrassonografia dinâmica; RM avalia o diferencial |
| tendinose associada | reto abdominal e adutor longo | adutor longo ou reto abdominal, às vezes fonte primária |
| tratamento | conservador, autolimitado | reparo da parede; somar liberação do adutor longo (MESSAOUDI) |
| cirurgia | curetagem, ressecção ou artrodese da sínfise no recalcitrante | reparo cirúrgico com diagnóstico correto |
Lesões dos adutores
Relevância clínica
Estiramento, tendinose e avulsão
O adutor longo adoece de três maneiras que os livros tratam em lugares diferentes. A tendinose crônica da origem aparece na RM da osteíte púbica e da hérnia do esporte (Campbell, cap. 7, p. 397). O estiramento e a avulsão são sugeridos pela dor à palpação do adutor longo (Campbell, cap. 7, p. 358.e1). E a tendinite dos adutores secundária ao impacto femoroacetabular é descrita pelo HEBERT (cap. 13). A pubalgia é o ponto em que as três se encontram.
A classificação de PEETRONS
O HEBERT (cap. 76, seção Lesão muscular) usa a classificação de PEETRONS, que combina o quadro clínico com a imagem (RM ou ultrassonografia diagnóstica):
| Grau | Imagem | Significado |
|---|---|---|
| 0 | sem alteração | sintomas sem lesão visível |
| 1 | lesão mínima, menos de 5% do músculo | estiramento leve |
| 2 | ruptura parcial, 5% a 50% do volume ou da área de secção | lesão moderada |
| 3 | ruptura total com retração completa | lesão grave |
Quanto maior o grau, maior o tempo de reabilitação, que varia de uma semana a seis meses. A cicatrização passa por três fases: inflamatória (1 a 3 dias), reparo (3 a 4 semanas) e remodelamento (3 a 6 meses), com sobreposição das duas últimas. Como o grau definitivo é difícil de estabelecer na fase aguda, toda lesão muscular deve ser tratada como séria nos primeiros dois a três dias: repouso, compressão para limitar o sangramento, imobilização, resfriamento, elevação por um a três dias e menos carga sobre o membro.
O exame da lesão muscular
O HEBERT orienta procurar equimose e deformidade no ventre muscular, palpar falha de continuidade, dor, temperatura e espasmo, e testar a força em várias posições, porque o comprimento do músculo muda com a posição articular. A dor provocada pelo teste pode ser a causa da fraqueza, e não uma ruptura. Nos músculos biarticulares, as duas articulações devem ser avaliadas; o grácil, que cruza quadril e joelho, é o exemplo entre os adutores. Nas manobras provocativas, observa-se se a dor é maior ao contrair ou ao alongar o músculo.
O protocolo de reabilitação por grau
| Período | Grau médio | Grau moderado | Grau acentuado |
|---|---|---|---|
| 1º ao 3º dia | compressão, gelo, elevação, ADM ativa, isométrico | compressão, gelo, elevação, ADM ativa indolor, muleta | compressão, gelo, elevação, muleta |
| a partir do 4º dia | aquática, alongamento sem dor, isotônico, bicicleta, funcionais | isométrico sem dor | estimulação elétrica muscular |
| a partir do 7º dia | isocinético, pliométrico, específico do esporte | aquática, alongamento sem dor, isotônico, bicicleta, funcionais | ADM ativa livre sem dor, isométrico sem dor |
| semanas seguintes | retorno | isocinético, pliométrico e específico a partir da 2ª semana | progressão até o específico a partir da 3ª semana |
O princípio do quadro é respeitar as fases da cicatrização: nada de alongamento ou carga excêntrica enquanto a fase inflamatória ainda está ativa, e progressão pela dor, não pelo calendário. O objetivo, diz o HEBERT, é devolver o atleta ao esporte no nível de desempenho anterior à lesão com risco mínimo de recidiva, corrigindo também os desequilíbrios mecânicos.
O diagnóstico diferencial da dor na virilha do atleta
Relevância clínica
A lista inteira
A virilha do atleta é um cruzamento: ali doem a articulação do quadril, a sínfise, a parede abdominal, os tendões, o osso por estresse e os órgãos pélvicos. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 40, Box 40.3), traz a lista mais completa de diferenciais da dor no quadril do atleta jovem: estiramentos, apofisite, ressalto interno e externo, impacto, lesão labral, displasia e instabilidade, avulsão apofisária, fratura por estresse, pubalgia atlética, problemas da coluna (inclusive espondilólise), artrite e sinovite, problemas intra-abdominais (apendicite, cisto ovariano), osteonecrose (Perthes), epifisiólise, displasia epifisária, infecção, fratura e luxação, e neoplasia.
O Campbell (cap. 7, p. 357, Tabela 7.1) organiza o adulto pelo padrão da dor: dor na virilha ou profunda e mal definida, com sinal do C, aponta para patologia intra-articular (impacto, artrose, osteonecrose, fratura por estresse, displasia, artrite inflamatória, lesão labral); lesão por torção no esporte faz pensar em morfologia óssea associada; uso excessivo em corredores, sobretudo mulheres amenorreicas, com baixa densidade óssea, baixo índice de massa corporal e má nutrição, faz pensar em fratura por estresse; e o estalido grave e audível faz pensar no psoas.
| Diagnóstico | Pista clínica | Exame que separa | Onde estudar |
|---|---|---|---|
| osteíte púbica | dor na sínfise, arrancada e mudança de direção | radiografia (alargamento, cisto), RM (edema, fenda) | este resumo |
| hérnia do esporte | dor no canal inguinal, flexão do tronco dolorosa, anel dilatado | ultrassonografia dinâmica, cirurgião geral | este resumo |
| tendinose ou estiramento do adutor longo | dor na origem do adutor, Squeeze test | RM ou ultrassonografia (PEETRONS) | este resumo |
| impacto femoroacetabular e lesão labral | sinal do C, dor em torção, FADIR positivo | radiografia e artro-RM; infiltração intra-articular | callaghan-impacto-femoroacetabular |
| fratura por estresse do ramo púbico | corredora, dor aliviada pelo repouso, não fica em apoio unipodal | cintilografia ou RM; radiografia inicial negativa | este resumo |
| fratura por estresse do colo femoral | corredor com dor vaga na virilha, limitação de flexão e rotação interna | RM (mais sensível e específica) | este resumo |
| ressalto interno (psoas) | estalido grave audível, dor na virilha | ultrassonografia dinâmica, bursografia | callaghan-dor-peritrocanterica |
| avulsão apofisária (adolescente) | dor súbita no chute ou na arrancada, 12 a 14 anos | radiografia com fragmento desviado | callaghan-dor-peritrocanterica |
| origem geniturinária ou ginecológica | dor testicular, perineal, suprapúbica | avaliação clínica dirigida | Campbell, cap. 7 |
Impacto femoroacetabular: a causa que se esconde atrás da pubalgia
O HEBERT (cap. 13, Artroscopia do quadril) mostra por que a pubalgia não pode ser tratada sem olhar para o quadril. A dor intra-articular é irradiada anteriormente na região inguinal, e o paciente a descreve com o sinal do C de BYRD: o indicador e o polegar envolvem o quadril, mostrando que a dor está "entre os dedos". Os sintomas pioram com a atividade e com a torção sobre o membro fixo, sentar é desconfortável (pior em cadeira baixa), levantar dói, entrar e sair do carro incomoda, calçar meias e sapatos fica difícil, e podem existir bloqueio, cliques e estalidos. No mesmo quadro de sintomas (Quadro 13.1) aparecem as tendinites crônicas de adutores e do reto anterior da coxa e as distensões do quadril que não melhoram.
A explicação vem logo depois: o desequilíbrio mecânico provocado pela anatomia óssea da pelve pode desencadear dores periarticulares secundárias, afetando tipicamente o adutor longo (tendinite dos adutores e pubalgia), a origem dos isquiotibiais, os abdutores, o iliopsoas e os demais flexores. Um quadril com impacto perde rotação interna, e a carga que a articulação não absorve passa para as estruturas vizinhas, entre elas o fulcro púbico e o adutor. O CALLAGHAN (cap. 22, p. 328 e 329) dá o número que torna isso concreto: a perda da rotação interna é um dos primeiros sinais de distúrbio intra-articular, e o quadril precisa de pelo menos 10 graus de rotação interna no apoio médio da marcha; com menos, a coluna lombar e a cadeia cinética pagam a conta.
O exame do Campbell (cap. 7, p. 358.e1) separa as fontes: FADIR (flexão a 90 graus, adução e rotação interna máxima) doloroso indica impacto anterior; FABER indica impacto lateral ou posterior, ou dor sacroilíaca e lombossacral; o teste de STINCHFIELD (dor à flexão resistida além de 30 a 45 graus) detecta patologia intra-articular sutil; estalidos reprodutíveis sugerem lesão labral. Quando o exame e a imagem são duvidosos, a infiltração intra-articular com anestésico local decide: a melhora definida prediz patologia intra-articular com 90% de acurácia (BYRD; Campbell, cap. 7, p. 358). A regra prática do HEBERT vale como conclusão: diante de pubalgia ou tendinite do adutor que não melhora, pesquise sempre a correlação com patologia intra-articular. O detalhe do impacto está no resumo callaghan-impacto-femoroacetabular.
| Teste ou sinal | Como | O que sugere |
|---|---|---|
| sinal do C (BYRD) | mão em C envolvendo o quadril | dor intra-articular |
| FADIR | flexão a 90 graus, adução, rotação interna máxima | impacto anterior |
| FABER | flexão, abdução, rotação externa | impacto lateral ou posterior; sacroilíaca |
| STINCHFIELD | flexão resistida além de 30 a 45 graus | patologia intra-articular sutil |
| perda de rotação interna | medida sentado, comparar os lados | um dos primeiros sinais intra-articulares |
| infiltração com anestésico | melhora definida após a injeção | patologia intra-articular (90% de acurácia) |
Fratura por estresse do ramo púbico
O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 24, de HULL, YINGLING e TEAGUE, p. 755), descreve a fratura por estresse da pelve e do sacro como incomum, envolvendo tipicamente os ramos púbicos. Acontece mais em mulheres, recrutas militares e corredores de longa distância depois de aumento da duração, da frequência ou da intensidade do exercício de impacto.
O quadro tem detalhes que imitam a pubalgia: a fratura do ramo púbico causa dor insidiosa inguinal, perineal ou na região dos adutores, aliviada pelo repouso. No exame, o paciente pode ter marcha antálgica, arco de movimento completo, dor à palpação dos ramos ou incapacidade de ficar em apoio unipodal sem suporte do lado afetado. A amplitude preservada é a pista contra a doença intra-articular; a incapacidade de apoio unipodal é a pista contra a tendinopatia isolada.
As radiografias são inicialmente negativas na maioria dos casos; o calo aparece mais tarde. A cintilografia ou a RM costumam ser necessárias para o diagnóstico precoce. Na RM em T2, a fratura por estresse aparece como uma banda de baixo sinal (o traço) cercada de hipersinal difuso (o edema) (p. 749). A figura do capítulo mostra uma corredora de 21 anos com fratura por estresse do ramo púbico inferior minimamente desviada, grau IV, e a RM com reação de estresse e calo inicial (p. 756).
O tratamento exige parar a corrida e os saltos, carga protegida e repouso relativo de 6 semanas a 8 meses; um breve período sem carga pode ser necessário conforme a dor. A cirurgia geralmente não é necessária se o diagnóstico for feito a tempo (p. 755). O livro ainda lembra que, no sacro, a dor é vaga, glútea ou na virilha, e que em homens jovens deve-se pensar em espondiloartropatia soronegativa, como a espondilite anquilosante.
O ramo púbico não está entre os locais de alto risco da Tabela 24-1 (p. 749), que reúne colo femoral (lado de tensão), patela (lado de tensão), cortical anterior da tíbia, maléolo medial, cortical dorsal do navicular, metáfise proximal do quinto metatarsal e sesamoides do hálux. Os locais de baixo risco ficam do lado de compressão do osso e respondem bem à modificação de atividade.
| Grau | Dor | Imagem (TC, RM, cintilografia ou radiografia) |
|---|---|---|
| I | não | evidência de estresse, sem traço de fratura |
| II | sim | evidência de estresse, sem traço de fratura |
| III | sim | traço de fratura sem desvio |
| IV | sim | fratura desviada (mais de 2 mm) |
| V | sim | pseudartrose |
O HEBERT (cap. 76, seção Fratura por estresse) acrescenta a epidemiologia e a reabilitação. Num estudo de atletas do ensino médio (2015), a taxa foi de 1,54 por 100 mil exposições, maior nas meninas, e a região lombar, a coluna e a pelve responderam por 15,2% das fraturas. A maioria cura em até 8 semanas de tratamento conservador. Na primeira fase da reabilitação: repouso local, condicionamento aeróbio sem impacto, analgésicos exceto os AINEs, que podem atrasar o reparo ósseo, e carga conforme tolerância, sem corrida; a segunda começa duas semanas depois de o atleta estar livre de dor. Para voltar ao esporte, o atleta precisa estar sem dor na descarga de peso; a tríade da mulher atleta é fator de risco a investigar.
Fratura por estresse do colo femoral
O diferencial que não pode passar é a fratura por estresse do colo femoral (Rockwood and Green, cap. 24, p. 756). Aparece em corredores, dançarinos e recrutas, com dor vaga no quadril ou na virilha, e o diagnóstico costuma atrasar até 3 meses. O exame pode mostrar marcha antálgica, dor à palpação da virilha e dor nos extremos do movimento, com limitação sutil da flexão e da rotação interna. A RM é o exame mais sensível e específico; a cintilografia tem falso negativo relatado até 12 dias depois do início dos sintomas. As fraturas do lado de tensão têm o maior risco de progressão e indicam fixação; as do lado de compressão (cortical inferior) pedem carga restrita por 6 semanas ou mais. Um atleta com "pubalgia" que não melhora e perde rotação interna precisa de RM do quadril, não de mais fisioterapia.
| Aspecto | Ramo púbico | Colo femoral |
|---|---|---|
| quem | mulheres, recrutas, corredores de longa distância | corredores, dançarinos, recrutas |
| dor | inguinal, perineal ou adutora, aliviada pelo repouso | vaga no quadril ou na virilha |
| exame | arco completo, dor no ramo, sem apoio unipodal | dor nos extremos, limitação de flexão e rotação interna |
| radiografia | negativa no início | alto falso negativo |
| exame que confirma | cintilografia ou RM | RM (mais sensível e específica) |
| risco | não listado entre os de alto risco | alto risco no lado de tensão |
| tratamento | parar corrida e saltos, carga protegida, 6 semanas a 8 meses | tensão: fixação; compressão: carga restrita 6 semanas ou mais |
O ressalto interno e as avulsões
Dois diferenciais da virilha estão em detalhe no resumo callaghan-dor-peritrocanterica. O ressalto interno (Campbell, cap. 7, p. 395 e 396) é o tendão do psoas passando sobre a eminência iliopectínea ou a cápsula anterior, de lateral para medial na extensão do quadril; o estalido existe em até 10% da população normal, e, quando sintomático, vem com dor na virilha e um "thunk" grave e audível. As avulsões apofisárias do adolescente (Tachdjian, cap. 40) atingem meninos três vezes mais que meninas, entre 12 e 14 anos, em 65% dos casos no futebol ou na ginástica; o tratamento é com muletas por 2 a 3 semanas e retorno em cerca de 12 semanas, e os autores só indicam cirurgia aguda na avulsão da tuberosidade isquiática com desvio maior que 2 cm (alguns indicam cirurgia com mais de 15 mm em atletas de alto nível). No adolescente com dor no púbis depois de um chute, a apófise vem antes da osteíte.
O tratamento conservador
Fundamento
Por que conservador primeiro
Os dois livros principais concordam no ponto central. O HEBERT (cap. 76) diz que a primeira opção terapêutica é o tratamento conservador, com AINEs, repouso, redução das atividades que sobrecarregam a região inguinal e fisioterapia, esta com alongamento e fortalecimento da musculatura do quadril, treinamento sensório-motor e eletroterapia. O Campbell (cap. 7, p. 397) dá a razão biológica: o tratamento é primariamente conservador porque a condição tende a ser autolimitada quando o estresse do uso excessivo é retirado; a reabilitação deve fortalecer o abdome e os adutores de forma graduada.
O raciocínio é coerente com o mecanismo. Se a osteíte púbica é reação de estresse de um fulcro puxado por dois braços, o tratamento é tirar a carga excessiva e depois equilibrar os braços, fortalecendo abdome e adutores para que a sínfise volte a ser estável.
Exercício ativo vence fisioterapia passiva
O HEBERT detalha o estudo de HOLMICH e colaboradores: 68 atletas homens de 18 a 50 anos, comparando um programa de exercício ativo (fortalecimento com ênfase em adutores e abdominais e treinamento sensório-motor) com fisioterapia passiva (massagem de fricção transversa, alongamento de adutores, isquiotibiais e flexores do quadril, laser e TENS). Os dois tratamentos duraram oito semanas. A proporção de atletas que voltou ao esporte no mesmo nível anterior e sem dor inguinal depois de 16 semanas foi significativamente maior no grupo do exercício.
As revisões sistemáticas confirmam o sentido: a terapia por exercício (fortalecimento de quadril e abdome) teve melhores resultados em curto prazo, no sucesso do tratamento medido sobretudo pela dor e no retorno ao esporte, do que a fisioterapia convencional com modalidades passivas. A revisão Cochrane de ALMEIDA e colaboradores, com estudos de 1929 a dezembro de 2011, encontrou só dois ensaios randomizados (122 voluntários, alto risco de viés): um favorável ao exercício de fortalecimento com treino proprioceptivo contra eletroterapia e massagem; outro, comparando uma abordagem multimodal (calor, terapia manual e alongamento) com exercícios, sem diferença de dor ou de retorno, mas com retorno mais precoce no grupo multimodal.
| Estudo | Comparação | Resultado |
|---|---|---|
| HOLMICH et al. (68 atletas, 18 a 50 anos, 8 semanas) | exercício ativo de adutores e abdominais + sensório-motor x fisioterapia passiva (fricção, alongamento, laser, TENS) | mais retorno ao mesmo nível, sem dor, em 16 semanas com exercício |
| revisões sistemáticas | exercício de quadril e abdome x modalidades passivas | exercício melhor em curto prazo (dor e retorno) |
| Cochrane, ALMEIDA et al. (2 ECR, 122 voluntários) | exercício + propriocepção x eletroterapia e massagem | favorável ao exercício |
| Cochrane, segundo ensaio | multimodal (calor, terapia manual, alongamento) x exercícios | sem diferença de dor e retorno; multimodal retorna antes |
Quando e como operar
Cobrança confirmada · 1 questão
As técnicas
O Campbell (cap. 7, p. 397) descreve a intervenção cirúrgica para os casos recalcitrantes de osteíte púbica: curetagem aberta ou endoscópica da sínfise, ressecção da sínfise e artrodese da sínfise. E faz uma confissão rara num tratado de técnica operatória: a experiência dos autores com essas técnicas é limitada, e eles preferem o tratamento não operatório. O HEBERT (cap. 76) não descreve cirurgia, coerente com um capítulo de reabilitação.
Na hérnia do esporte, a cirurgia é outra: reparo da parede abdominal deficiente, que tem sucesso quando o diagnóstico é correto, e, nos jogadores de futebol, somar a liberação do adutor longo dá alívio mais confiável e retorno ao esporte (MESSAOUDI; Campbell, cap. 7, p. 397).
O prazo
A banca do TARO 2018 perguntou depois de quanto tempo mínimo de falha do tratamento clínico se indica cirurgia na osteíte púbica, e o gabarito é 6 meses. Nenhum dos livros conferidos fixa esse número. O Campbell fala apenas em casos recalcitrantes; o HEBERT, no estudo de HOLMICH, avalia o retorno ao esporte em 16 semanas, ou seja, cerca de quatro meses, o que mostra que um prazo de 3 meses ainda está dentro do tempo de resposta esperado ao exercício. Um prazo de pelo menos seis meses de tratamento conservador bem feito é coerente com a ideia de doença autolimitada que o Campbell defende, mas o número é da banca, não dos livros.
| Entidade | Indicação | Técnica | Observação |
|---|---|---|---|
| osteíte púbica | recalcitrante ao conservador (6 meses segundo a banca) | curetagem aberta ou endoscópica da sínfise | experiência limitada dos autores |
| osteíte púbica | recalcitrante | ressecção da sínfise | idem |
| osteíte púbica | recalcitrante | artrodese da sínfise | idem |
| hérnia do esporte | diagnóstico correto, dor crônica | reparo da parede abdominal deficiente | sucesso relatado com diagnóstico correto |
| hérnia do esporte em futebolista | idem | reparo + liberação do adutor longo | alívio mais confiável e retorno ao esporte (MESSAOUDI) |
Onde os livros divergem
Fundamento
Vale reunir as divergências, porque são elas que geram as alternativas ambíguas.
No nome. O HEBERT (cap. 76) trata osteíte púbica, dor inguinal e pubalgia do atleta como sinônimos. O Campbell (cap. 7, p. 396 e 397) separa a osteíte púbica (sínfise) da hérnia do esporte ou pubalgia atlética (parede posterior do canal inguinal). O CALLAGHAN (cap. 22, p. 330) descreve a pubalgia atlética como hérnia oculta no tendão do reto, medial às hérnias inguinais clássicas. Diante de um enunciado, identifique qual vocabulário a banca usou.
No mecanismo. O HEBERT põe a causa na contração forçada dos adutores ou do reto abdominal, com arrancadas e mudanças de direção; no capítulo 13, liga a tendinite dos adutores e a pubalgia ao impacto femoroacetabular. O Campbell põe a causa no uso excessivo ou na mobilidade excessiva da sínfise, e acrescenta trauma, gestação e parto.
Na imagem. O Campbell é o único que descreve a imagem com detalhe (alargamento, borramento, cisto, captação, edema, fenda, tendinose) e o único que faz a ressalva do edema em atletas assintomáticos. O HEBERT descreve só a clínica e os testes.
No tratamento. O HEBERT indica AINEs, repouso e fisioterapia, com evidência de que o exercício ativo supera a fisioterapia passiva. O Campbell destaca a autolimitação, o fortalecimento graduado e a preferência pelo não operatório, listando as técnicas cirúrgicas sem entusiasmo. Nenhum dos dois dá o prazo de 6 meses que a banca cobra.
No AINE. O HEBERT o recomenda na osteíte púbica e o desaconselha na fratura por estresse; o Rockwood and Green não discute medicação na fratura do ramo, só a carga protegida e o repouso relativo.
Fechamento
Fundamento
A pubalgia se resolve com uma imagem: a sínfise púbica é um fulcro, com o reto abdominal puxando de cima e os adutores puxando de baixo. A arrancada e a mudança de direção do futebol e do hóquei sobrecarregam o fulcro; o primeiro tendão a ceder costuma ser o adutor longo, o mais superficial, borda medial do trígono femoral, e com ele o reto abdominal. A articulação responde com reação de estresse: alargamento, borramento cortical e cisto junto ao disco na radiografia; captação na cintilografia; edema medular (que também existe no atleta assintomático), sinal da fenda (ruptura da cápsula ligamentar que envolve o disco fibrocartilaginoso) e tendinose do reto abdominal e do adutor longo na RM.
A hérnia do esporte é a mesma dor vista pela parede: incompetência da parede posterior do canal inguinal, sem os sinais clássicos de hérnia, diagnosticada pelo exame dirigido e pela ultrassonografia dinâmica, e tratada com reparo da parede, com mais sucesso quando se soma a liberação do adutor longo.
O diferencial não pode esquecer o quadril (impacto femoroacetabular, sinal do C, FADIR, perda da rotação interna), a fratura por estresse do ramo púbico (corredora, dor aliviada pelo repouso, arco completo, radiografia inicial negativa, cintilografia ou RM) e a do colo femoral (alto risco no lado de tensão), além das avulsões do adolescente e das causas geniturinárias e ginecológicas.
O tratamento é conservador, com retirada da sobrecarga e fortalecimento ativo de abdome e adutores, que supera a fisioterapia passiva; a cirurgia (curetagem, ressecção ou artrodese da sínfise) fica para o caso recalcitrante, depois de pelo menos 6 meses segundo a banca.