Espondiloartrites e outras artrites

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 78 (Arthritic Hand) do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª edição (2026), costurado com os capítulos do mesmo livro que tratam da artrite reumatoide do pé, da espondilite anquilosante da coluna, da doença de LYME e da artroplastia do cotovelo, com o capítulo 22 (Arthritis) do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª edição (2021), para a criança, e com o Green's Operative Hand Surgery, 7ª edição (2017), só no que falta sobre o polegar e o punho reumatoides. A mão reumatoide em detalhe já tem resumo próprio na Biblioteca (Mão reumatoide, id green-mao-reumatoide); aqui ela entra só no que a prova de artrites cobra.

A pergunta que organiza o tema é simples: onde a doença começa. A artrite reumatoide começa na sinóvia e destrói de dentro para fora, por isso é simétrica, poliarticular e cheia de luxações. As espondiloartrites começam na êntese, o ponto onde tendão, ligamento ou anel fibroso se prende ao osso, por isso inflamam o calcanhar, a sacroilíaca e o canto da vértebra, e depois ossificam. A gota e a pseudogota começam num cristal que precipita no espaço fechado. A doença de LYME e a febre reumática começam numa infecção (o carrapato, o estreptococo). E a artrite idiopática juvenil é o capítulo da criança, em que a idade de início e o número de articulações nos primeiros 6 meses decidem o subtipo.

As provas (TARO, TEOT, TEPOP, CET-PR e de Ortopedia) cobram um número ou um padrão: critérios, articulação, sexo, idade, achado radiográfico.

O mapa das artrites inflamatórias

Fundamento

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 90, p. 3964), separa as artrites pelo mecanismo, e não pela articulação: o nome "artrite" cobre doenças com a mesma dor e a mesma destruição, mas com histopatologia diferente. Por isso o remédio muda muito entre elas, enquanto a cirurgia é relativamente uniforme e depende da estabilidade, da quantidade de articulação acometida e dos sintomas. As inflamatórias citadas são gota, lúpus, artrite psoriásica e artrite reumatoide.

A grande divisão para a prova é entre a AR, soropositiva e sinovial, e as soronegativas, que não têm fator reumatoide e acometem a inserção de tendões no osso (a êntese). As soronegativas mais comuns são a síndrome de REITER, a artrite psoriásica e a espondilite anquilosante. Ao contrário da AR, que predomina nas mulheres, há predomínio masculino em todas elas, exceto na psoriásica (1:1), e todas se associam a genes HLA, sobretudo o HLA-B27 (Campbell, cap. 90, p. 3964). O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 22, p. 938), completa a lista das espondiloartropatias: espondilite anquilosante, artrite reativa, artrite relacionada à entesite (ERA), artrites das doenças inflamatórias intestinais e artrite psoriásica; a entesite é comum nelas e não é típica da AR, e a irite, muitas vezes aguda, pode aparecer em qualquer uma.

Na prática, doença bilateral em adulto jovem e dor episódica devem lembrar processo inflamatório (Campbell, cap. 90, p. 3964).

Artrite reumatoide: a doença e o diagnóstico

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O que é e por que deforma

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 78, p. 3443), define a AR como a artrite inflamatória idiopática mais comum, presente em cerca de 0,8% da população e 2 a 4 vezes mais frequente nas mulheres. A lesão de base é a sinovite hipertrófica: a sinóvia distende a cápsula e atenua os ligamentos, a articulação subluxa e luxa, a cartilagem se destrói e os tendões rompem por atrito.

No capítulo do pé (cap. 90, p. 3964), o mesmo livro resume a doença em três palavras: sinovite, nódulos reumatoides e vasculite. No sistema musculoesquelético ela aparece como poliartrite persistente e simétrica das mãos e dos pés ou de qualquer articulação revestida por sinóvia. Há componente genético, mas sem padrão de gene único: a sequência que confere a doença está entre os aminoácidos 67 e 74 do gene HLA-DRB1. A destruição vem de linfócitos T e B, que disparam a liberação de proteases e colagenases pelos condrócitos e fibroblastos sinoviais.

O pé é quase regra: cerca de 90% dos adultos com AR terão artrite sintomática dos pés, e cerca de 17% começam pelos pés (Campbell, cap. 90, p. 3964). Por isso a suspeita deve ser alta diante de um adulto com dor bilateral no antepé.

Os sete critérios

O Campbell (cap. 90, p. 3964) lista os critérios clássicos: o diagnóstico exige pelo menos 4 de 7. O raciocínio por trás de cada um é o da sinovite: ela endurece a articulação de manhã (o líquido se acumula no repouso), atinge várias áreas ao mesmo tempo, gosta das pequenas articulações da mão, é simétrica, forma nódulos, produz autoanticorpos e, com o tempo, erode o osso perto da inserção sinovial.

Nenhum exame isolado confirma a AR: o diagnóstico junta clínica, laboratório e imagem. O quadro de exames do Campbell (cap. 90, p. 3965) é cobrado justamente pelas porcentagens que mostram por que o FR sozinho não basta.

Com as DMARDs e os biológicos, a cirurgia caiu: o risco relativo de operar hoje é menos da metade do que era no fim do século XX (Campbell, cap. 90, p. 3965), e as artrites inflamatórias respondem por só 1% a 3% das próteses de quadril (cap. 4, p. 245).

A AR fora da mão: coluna cervical, quadril e cotovelo

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A coluna cervical, que mata

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 45, p. 1764), chama a instabilidade cervical de manifestação mais grave e potencialmente letal da AR, com alterações radiográficas ou instabilidade em 19% a 88% dos pacientes; coluna torácica e lombar raramente são afetadas. O mecanismo é o da mão: pannus e ligamentos atenuados deixam C1 escorregar sobre C2, e a erosão deixa o crânio afundar sobre o atlas.

O intervalo anterior (ADI) normal vai até 3,5 mm e, acima de 10 mm, sugere ruptura do ligamento transverso, mas não prediz déficit, porque diminui quando a migração vertical começa; quem prediz paralisia é o intervalo posterior, e com 14 mm ou menos considera-se descompressão (Campbell, cap. 45, p. 1765). Sinais precoces: HOFFMANN e BABINSKI; dos 21 pacientes com mielopatia que recusaram cirurgia, todos morreram em 7 anos (p. 1766 e 1767).

Esse risco explica a regra de radiografar a coluna cervical em flexão e extensão antes da anestesia geral (cap. 78, p. 3446; cap. 4, p. 245): cerca de 61% dos pacientes que vão para artroplastia têm instabilidade cervical, e metade não tem sintoma no pescoço (cap. 45, p. 1765).

Prioridades, quadril e cotovelo

O Campbell (cap. 78, p. 3445) dá a ordem das prioridades cirúrgicas: coluna, pé, quadril, joelho, punho, ombro, polegar, cotovelo e dedos; na mão, começa-se pelo lado menos acometido, uma mão por vez. No quadril, a AR traz cabeça erodida e protrusão acetabular, que pode ser bilateral na AR e na espondilite anquilosante (cap. 4, p. 245 e 246).

No cotovelo, o Campbell (cap. 15, p. 654 e 655) descreve o melhor candidato à artroplastia total como o paciente com AR grave, dolorosa e incapacitante, que evolui melhor que o pós-traumático; e na p. 661: os melhores resultados são obtidos na AR, com cerca de 90% de resultados satisfatórios.

A mão reumatoide e o polegar de NALEBUFF

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O padrão da mão

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 78, p. 3443 a 3445), descreve a mão reumatoide pelo que a sinovite faz em cada nível. A metacarpofalângica é a articulação mais importante para a função do dedo, e o desvio ulnar dos dedos com subluxação ou luxação palmar da MF é a deformidade típica. Na IFP surgem botoeira ou pescoço de cisne; na IFD, martelo ou hiperflexão. As deformidades costumam ser bilaterais e simétricas, e MF e punho são acometidos cedo, enquanto as articulações distais são acometidas tarde. No estágio erosivo extremo aparece a "main en lorgnette" (mão em binóculo de ópera).

Os nódulos reumatoides aparecem no dorso da mão, na face palmar dos dedos e do polegar, na borda subcutânea da ulna e na bursa do olécrano, em cerca de 25% dos pacientes com AR, e podem existir sem artrite (p. 3446). Retirá-los só se incomodarem, com cuidado com o feixe neurovascular aderido.

Para diferenciar, o mesmo capítulo dá duas vizinhas: a artrose, o distúrbio artrítico mais comum da mão, com HEBERDEN na IFD e BOUCHARD na IFP; e o lúpus, com deformidades parecidas com as da AR, mas de partes moles, com cartilagem preservada e luxações sem erosão (p. 3446 e 3447). Na tabela de SOUTER (p. 3446), a artrodese da MF do polegar é o procedimento mais eficaz (grupo I), e a artroplastia IFP e a correção da botoeira, os menos eficazes (grupo V).

O polegar: onde a sinovite começa decide a deformidade

O raciocínio de NALEBUFF é anatômico e vale mais do que decorar números. O Campbell (cap. 78, p. 3443 e 3444) explica: quando a sinovite começa na MF do polegar, ela distende a cápsula dorsal e o capuz extensor, atenua a inserção do extensor curto (EPB) e deixa o extensor longo (EPL) migrar para o lado ulnar; a falange proximal subluxa para palmar, a MF flete e a IF hiperestende (botoeira, tipo I). Quando a sinovite começa na carpometacarpal, a base do metacarpo subluxa para dorsal e lateral, o metacarpo fica aduzido e a MF hiperestende (pescoço de cisne, tipo III). Quando a sinovite destrói o colateral ulnar da MF, a falange proximal abduz sobre um metacarpo aduzido (polegar do goleiro, tipo IV).

O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 55, p. 1894), acrescenta o que o Campbell não traz: a classificação original tinha quatro grupos e foi revista para seis, e a frequência: o tipo I (botoeira) é o mais comum, o tipo III (pescoço de cisne) é o segundo, o tipo IV aparece ocasionalmente e os tipos II e V são mais raros; o tipo VI é o colapso da artrite mutilante. O Green chama o tipo I de deformidade "extrínseco-menos": a mesma postura pode vir da ruptura do EPL no punho. A maioria dos pacientes chega no segundo estágio, com a MF fixa e a IF ainda corrigível.

Os dois livros divergem só no tamanho da classificação: o Campbell (p. 3470) apresenta os quatro tipos originais, e o Green, os seis da revisão. Para a prova, o que importa é o mesmo nos dois: a botoeira nasce na MF e é a mais comum.

O punho reumatoide e a artrodese com pino

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Por que o punho cai e desvia

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 78, p. 3444), descreve a sequência: a sinovite rompe os ligamentos intercarpais, sobretudo o radioescafocapitato, o escafoide roda, a cabeça da ulna luxa para dorsal e o carpo transloca para ulnar. A posição do punho comanda a dos dedos, por isso o punho se corrige antes deles.

Artrodese ou artroplastia

A artrodese é a escolha (p. 3494) na flexão acentuada do punho e dos dedos, na luxação do carpo e no punho doloroso com rupturas dos radiais curto e longo; nos casos bilaterais, um punho pode ser fundido e o outro substituído. A posição vai de 10 a 30 graus de extensão, e não se fundem os dois punhos em extensão (higiene pessoal).

A técnica do pino intramedular

A técnica que cai é a de MILLENDER e NALEBUFF. No Campbell (técnica 78.36, p. 3494 e 3495), o pino de STEINMANN é furado no carpo, sai entre o segundo e o terceiro metacarpos e depois é levado proximalmente para dentro do canal do rádio, com grampo ou fio oblíquo contra a rotação; a alternativa é passar o pino pelo canal do terceiro metacarpo, o que permite operar as MF no mesmo tempo. O texto diz que isso deixa o punho em posição neutra. O Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 55, p. 1865 e 1866), detalha:

Para o restante da mão e do punho reumatoides (tenossinovite, rupturas de VAUGHAN-JACKSON e MANNERFELT, DARRACH, SAUVÉ-KAPANDJI, MF, pescoço de cisne e botoeira dos dedos), leia o resumo Mão reumatoide da Biblioteca.

Espondiloartrites: o que une o grupo

Fundamento

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 22, p. 938), reúne cinco doenças sob esse teto: espondilite anquilosante, artrite reativa (REITER), artrite relacionada à entesite, artrites das doenças inflamatórias intestinais e artrite psoriásica. Três traços as unem:

1. Entesite, inflamação da inserção de ligamentos, tendões e fáscias no osso, comum nelas e não típica da AR. É o que dá dor no calcanhar, na tuberosidade tibial, na fáscia plantar e no canto da vértebra. 2. Esqueleto axial e articulações periféricas, muitas vezes as grandes do membro inferior. 3. Irite, frequentemente aguda, em qualquer uma delas.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 90, p. 3964), acrescenta o perfil epidemiológico: predomínio masculino em todas, exceto a psoriásica (1:1), e associação com HLA-B27.

O HLA-B27 é sensível, não confirmatório: 88% a 96% dos pacientes com espondilite anquilosante são HLA-B27 positivos, mas só 5% da população HLA-B27 desenvolve a doença (Campbell, cap. 46, p. 1847). Na criança, o Tachdjian (cap. 22, p. 938) dá o número equivalente: 90% dos brancos com espondilite anquilosante juvenil têm HLA-B27, e o risco de um pai HLA-B27 positivo ter um filho com a doença é de 5% a 10%.

Na criança, a artrite relacionada à entesite junta artrite de grandes articulações do membro inferior, entesite e HLA-B27, tipicamente num menino acima de 6 anos, e até 40% evoluem para espondilite anquilosante juvenil (Tachdjian, cap. 22, p. 938).

Espondilite anquilosante

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Quem tem e como começa

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 46, p. 1847), define a espondilite anquilosante como doença inflamatória crônica de causa desconhecida, uma espondiloartropatia soronegativa que acomete principalmente o esqueleto axial, as sacroilíacas e a pelve; com menos frequência, articulações periféricas, olhos (irite ou uveíte), coração e pulmões. Atinge adultos jovens entre 20 e 40 anos, com início médio aos 23 anos, e o diagnóstico atrasa 8,5 a 11,4 anos em relação aos primeiros sintomas, porque eles são inespecíficos: rigidez matinal no início, dor e rigidez crônica na coluna média e baixa e dor glútea pela sacroilíaca.

Há uma divergência dentro do próprio Campbell que vale conhecer. No capítulo da coluna toracolombar (cap. 46, p. 1847) a razão é homem:mulher de 3:1; no capítulo da coluna cervical (cap. 45, p. 1769), o mesmo parágrafo aparece com 1:3. O conjunto do livro sustenta o predomínio masculino: o capítulo do pé (cap. 90, p. 3964) afirma que as soronegativas predominam nos homens, com exceção da psoriásica. O Tachdjian (cap. 22, p. 938) confirma na criança: 2,7:1, com 73% de meninos.

Como a coluna se funde

O mecanismo explica três perguntas de prova. A inflamação começa na êntese, onde o anel fibroso se insere no canto do corpo vertebral; a reabsorção do osso ali causa osteopenia e o "squaring" dos cantos; depois o anel fibroso ossifica, poupando o ligamento longitudinal anterior e o disco, e surge a coluna em bambu (Campbell, cap. 46, p. 1847; cap. 45, p. 1769). A primeira imagem é a fusão bilateral das sacroilíacas; a anquilose progride de caudal para cefálico, e depois dela a dor costuma melhorar. Na criança, a ressonância mostra o edema medular da sacroiliíte ativa (Tachdjian, cap. 22, p. 939).

O corpo inteiro

Fora da coluna (Campbell, cap. 46, p. 1847): o quadril pode anquilosar; o pulmão tem cavitações com fibrose e a respiração fica restrita pela fusão costocondral e costovertebral; o coração tem insuficiência aórtica e distúrbios de condução; o rim falha por amiloidose; a uveíte ameaça a visão. A perda da lordose, a cifose progressiva e o flexo de quadril desequilibram o plano sagital: o paciente não olha acima do horizonte nem deita na cama.

A fratura que ninguém vê

A coluna da espondilite é osteopênica e fundida, fratura com trauma mínimo, e a anatomia distorcida esconde a fratura na radiografia (Campbell, cap. 46, p. 1847 e 1848).

Tratamento

O tratamento mantém a flexibilidade (alongar flexores do quadril e isquiotibiais, dormir em decúbito dorsal em colchão firme com um travesseiro) e usa AINE, DMARDs (sulfassalazina, metotrexato), que retardam sem curar, e anti-TNF. A operação mais comum é a artroplastia total do quadril, seguida das osteotomias da coluna (Campbell, cap. 46, p. 1847); no quadril, a espondilite é fator de risco de ossificação heterotópica (cap. 4, p. 265).

Na criança, o Tachdjian (cap. 22, p. 938 e 939) mostra uma doença que começa na periferia e só depois sobe para a coluna: só 25% têm achado axial na apresentação, e ele aparece em média 7,3 anos depois. O que mais a distingue é a entesite (patela, tuberosidade tibial, calcâneo, fáscia plantar); o teste de PATRICK provoca dor na sacroilíaca. Comparada ao adulto, tem mais artroplastias de quadril e uveíte duas vezes mais frequente.

REITER e artrite reativa

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O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 78, p. 3448), descreve a síndrome de REITER como a tríade de conjuntivite, uretrite e sinovite. A sinovite acomete de forma assimétrica quatro ou menos articulações. Pode haver dor no calcanhar, dor lombar e alterações ungueais, o que dificulta separá-la da psoriásica. Acomete mais o membro inferior que o superior; 90% dos pacientes remitem em algumas semanas e cerca de 10% cronificam. É típica de homens jovens, e a cirurgia raramente é indicada.

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 22, p. 939), explica o nome moderno: a REITER clássica passou a se chamar artrite reativa, uma artrite pós-infecciosa com predisposição genética, em pacientes geralmente HLA-B27 positivos. Na criança ela costuma seguir uma diarreia. Atinge poucas articulações; diferentemente da espondilite anquilosante, os membros superiores são frequentemente acometidos; a entesite é frequente e o esqueleto axial menos. Corrimento uretral franco aparece em 30% das crianças (muitas mais têm piúria), a conjuntivite em dois terços, e há úlceras orais e a ceratodermia blenorrágica, erupção papular na planta dos pés. É autolimitada e responde ao tratamento habitual.

Os dois livros divergem num detalhe: o Campbell fala em predomínio do membro inferior no adulto, enquanto o Tachdjian destaca que, na criança, o membro superior é frequentemente acometido, em contraste com a espondilite anquilosante. A ideia comum é a oligoartrite assimétrica.

Artrite psoriásica e a acro-osteólise

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O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 78, p. 3447), dá os números da mão psoriásica: cerca de 25% dos pacientes têm poliartrite semelhante à AR, e 5% a 10% têm acometimento da IFD. A tabela 78.2 é o coração do tema, porque traz os achados radiográficos que a prova pede por nome.

A lógica é o contrário da AR: a AR começa nas MF e no punho; a psoriásica gosta das IF, poupa as MF e reabsorve o tufo da falange distal, além de afinar o osso até a ponta de lápis entrar na xícara vizinha. Na cirurgia (p. 3448), as contraturas da IFP pedem artrodese, e a infecção após implante é mais frequente que na AR.

Na criança, o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 22, p. 939 e 940), exige artrite por pelo menos 6 semanas com a erupção típica ou, sem ela, dois de: dactilite, pitting ou onicólise, psoríase em parente de primeiro grau. A história familiar é positiva em 40%, é ligeiramente mais comum em meninas, a dactilite (dedo em salsicha) vem da inflamação da bainha dos flexores e a uveíte costuma ser silenciosa.

Gota e pseudogota

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A gota

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 78, p. 3448), descreve a gota como, em geral, uma única articulação, de início súbito, vermelha e dolorosa, em homens; a articulação inchada, quente e sensível lembra celulite grave ou abscesso. Na gota crônica, depósitos maciços de urato monossódico ao redor das articulações e das bainhas tendíneas comprimem nervos (síndrome do túnel do carpo), infiltram tendões até romper e ulceram a pele de dentro para fora; a destruição pode chegar a exigir amputação (p. 3449).

O mecanismo, pelo Green's Operative Hand Surgery, 7ª ed. (cap. 56, p. 1905), é a superprodução de ácido úrico: o urato pouco solúvel cristaliza, os leucócitos tentam fagocitá-lo e liberam enzimas lisossomais que produzem a sinovite intensa. Sem controle, formam-se tofos, sobretudo na orelha e no hálux. A dor sobe nas primeiras 24 horas e cede sozinha em 7 a 10 dias; a "grande imitadora" simula séptica, AR ou tumor.

A cirurgia dos tofos raramente é indicada, salvo compressão de estrutura importante ou intolerância aos redutores de ácido úrico (Campbell, cap. 78, p. 3449).

A pseudogota

A deposição de pirofosfato de cálcio di-hidratado é mais comum no joelho, pode simular artrite séptica, dá crises parecidas com a gota e aparece como opacidade na cartilagem ou no disco da radioulnar distal; o diagnóstico é o cristal de pirofosfato no aspirado (Campbell, cap. 78, p. 3449).

Doença de LYME

Cobrança confirmada · 1 questão

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 25, p. 859), apresenta a doença de LYME como a doença transmitida por carrapato mais comum dos Estados Unidos: o carrapato Ixodes transmite a espiroqueta Borrelia burgdorferi, sobretudo de abril a novembro. Dois picos de idade: crianças de 5 a 14 anos e adultos de 55 a 70 anos; e só 50% a 70% dos pacientes lembram da picada, o que obriga a pensar na doença mesmo sem a história.

O quadro articular é o que a prova cobra, e o Campbell o resume num quadro de conceitos (p. 859): 80% apresentam o eritema migratório em alvo no primeiro mês; a erupção vem com sintomas virais e poliartralgia de grandes e pequenas articulações; 60% dos que não são tratados direito desenvolvem artrite intermitente; a articulação fica muito quente e inchada, com derrame, mas pouca dor; o joelho é a articulação mais acometida, seguido do tornozelo e do punho; as crises duram de 2 semanas a 1 mês e mudam de articulação de uma crise para outra, o que rendeu o nome de "artrite migratória".

A artrite crônica surge em cerca de 10% dos mal tratados (risco maior com HLA-DR4), em 1 a 3 articulações, com um ou os dois joelhos quase sempre (Campbell, cap. 25, p. 860). Na doença disseminada, 15% têm alterações neurológicas (meningite, paralisia de BELL) e 8% cardíacas (bloqueio atrioventricular).

Os livros divergem em dois números: o eritema migratório (80% no Campbell, 60% a 90% no Tachdjian) e a duração do antibiótico (30 a 60 dias no Campbell, 4 semanas no Tachdjian, que trata crianças). No diferencial do Campbell (tabela 25.6, p. 861), a AR é a poliartrite simétrica de 5 ou mais articulações, e a reativa traz infecção prévia, entesite e olho.

Febre reumática e artrite pós-estreptocócica

Cobrança confirmada · 1 questão

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 23, p. 956), coloca a febre reumática no capítulo das infecções, porque ela nasce de uma faringite pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A. A faringite pode levar à febre reumática aguda ou, mais frequentemente, à artrite reativa pós-estreptocócica, e as duas devem entrar no diagnóstico diferencial de articulações quentes e vermelhas em crianças acima de 4 anos. O mecanismo é imunológico: anticorpos contra o estreptococo fazem reação cruzada com a membrana basal da sinóvia.

A manifestação ortopédica clássica da febre reumática é a poliartrite migratória, que costuma começar pelos membros inferiores. O diagnóstico usa os critérios de JONES modificados: dois maiores, ou um maior e dois menores, mais a evidência de infecção estreptocócica prévia.

O tratamento da febre reumática é salicilato e antibiótico, seguidos de profilaxia por toda a vida. A artrite pós-estreptocócica, para alguns uma variante que não fecha os critérios de JONES, tem latência menor, mais pequenas articulações e esqueleto axial, má resposta a AINE e curso arrastado; cerca de 6% têm cardite tardia (mitral), por isso a profilaxia com penicilina dura pelo menos 5 anos ou até os 21 anos (Tachdjian, cap. 23, p. 956).

Artrite idiopática juvenil: definição e o subtipo oligoarticular

Cobrança confirmada · 2 questões

Nome, definição e critérios

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 22, p. 930), define a artrite idiopática juvenil (AIJ) como um grupo de doenças com artrite crônica de uma ou mais articulações, com duração de pelo menos 6 semanas. O nome antigo, artrite reumatoide juvenil, foi abandonado porque pouquíssimas crianças têm fator reumatoide positivo; o termo doença de STILL vem da descrição de 22 casos em 1897. É um diagnóstico de exclusão, feito pela clínica: não há exame laboratorial específico que o confirme.

O sistema mais aceito é o da ILAR (International League of Associations for Rheumatology), que exige quatro condições e depois divide a doença em seis subtipos e uma categoria indiferenciada.

A demografia é a chave de várias questões. A idade de início mais comum é entre 1 e 3 anos, faixa em que predominam as meninas e a forma oligoarticular; um segundo pico aparece por volta dos 9 anos, quando a proporção de meninos se aproxima da de meninas. No geral, a AIJ é duas vezes mais comum nas meninas; na oligoarticular a razão é de 3:1, e com uveíte e artrite as meninas superam os meninos em 5:1 ou 6:1 (Tachdjian, cap. 22, p. 930). A hereditariedade pesa: a incidência familiar relatada vai de 23% a 41% (p. 932).

A oligoarticular, a forma mais comum

Cerca de metade dos casos é oligoarticular, definida por menos de 5 articulações nos primeiros 6 meses. Ela se divide em persistente (nunca mais de 4 articulações) e estendida (passa de 4 depois dos 6 meses). O Tachdjian (cap. 22, p. 933) dá o retrato que cai na prova: meninas superam meninos em 7:3 (duas vezes mais provável ser menina), o pico de início é entre 2 e 4 anos, e metade chega ao médico antes dos 4 anos. Cerca de 70% têm FAN positivo e correm risco de irite.

O quadro é de inflamação de baixo grau numa criança bem. O joelho é a articulação mais acometida, seguido do conjunto tornozelo-subtalar e do cotovelo; o quadril é incomum e, quando aparece, levanta outros diagnósticos; as pequenas articulações de mãos e pés são poupadas, e a coluna cervical é rarissimamente acometida. A rigidez matinal é frequente, o edema é desproporcional à dor, a articulação é quente mas raramente vermelha, e a criança continua apoiando o peso. Uma articulação vermelha e muito dolorosa provavelmente é outra doença, e a séptica é a principal (Tachdjian, cap. 22, p. 933).

A evolução não é tão benigna quanto parece: em um terço a metade dos casos a doença se estende; numa coorte de 207 crianças, em 6 anos, a probabilidade de virar poliarticular foi de 50%, de uveíte 30% e de remissão 23% (Tachdjian, cap. 22, p. 933).

AIJ poliarticular, sistêmica e a uveíte

Cobrança confirmada · 2 questões

Poliarticular: FR negativo e FR positivo

A forma poliarticular tem 5 ou mais articulações nos primeiros 6 meses, e a ILAR a divide em FR positivo e FR negativo, com comportamentos diferentes (Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., cap. 22, p. 934). A FR negativa tem dois picos, entre 1 e 3 anos e do fim da infância à adolescência; a FR positiva tem pico entre 9 e 11 anos. Meninas predominam nas duas, mais ainda nos inícios tardios.

O início é insidioso, as grandes articulações do membro inferior são frequentes, e as pequenas articulações de mãos e pés são comumente envolvidas, assim como a coluna cervical e a ATM. A diferença que a prova explora é a da sorologia: a FR positiva é, em muitos aspectos, semelhante à AR do adulto, com nódulos reumatoides, erosões e curso que avança pela vida adulta; a FR negativa tem menos pequenas articulações e não forma nódulos. A remissão em 10 anos vai de 15% a 50%, e a FR positiva tem prognóstico claramente pior (p. 934 e 935). Como a AR do adulto é, pelo Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 90, p. 3964), uma poliartrite simétrica de mãos e pés, a criança com FR positivo reproduz esse padrão simétrico de pequenas articulações.

Sistêmica

A AIJ sistêmica, cerca de 20% das crianças com artrite crônica, é uma doença geral em que a artrite é só uma das manifestações (Tachdjian, cap. 22, p. 934 e 935). A febre dura pelo menos 2 semanas, com um ou dois picos diários de 39 ou 40 °C no fim da tarde, e não cede com AINE. Há erupção cor de salmão evanescente, hepatoesplenomegalia, linfonodos, pericardite e derrame pleural em cerca de 10%; a uveíte é rara. A complicação mais temida é a síndrome de ativação macrofágica (pancitopenia, disfunção hepática, mortalidade de cerca de 8%).

A uveíte: de quem ela é

A uveíte é a complicação séria da oligoarticular e pode custar a visão da criança (Tachdjian, cap. 22, p. 933). A maioria é assintomática, por isso o encaminhamento ao oftalmologista é obrigatório; pode estar presente no início ou surgir em 20% ao longo da doença. O diagnóstico precoce se faz na lâmpada de fenda, pelo aumento de proteínas e de células inflamatórias na câmara anterior; depois, sinéquias posteriores prendem a íris ao cristalino e a pupila fica irregular; tardiamente, ceratopatia em faixa e catarata, em 42% a 58% dos que têm uveíte.

O que define o risco é o FAN: cerca de 70% das oligoarticulares são FAN positivas, e FAN positivo confere maior risco de uveíte na oligoarticular (p. 933 e 935). Na sistêmica a uveíte é rara. Na psoriásica ela também é silenciosa (p. 940), e nas espondiloartrites a irite costuma ser aguda (p. 938).

AIJ: imagem, tratamento e cirurgia

Possível cobrança

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 22, p. 935 e 936), resume o que a imagem mostra: primeiro aumento de partes moles, osteopenia periarticular e alargamento do espaço articular; depois estreitamento, erosões (sobretudo no carpo), supercrescimento epifisário por hiperemia e subluxações típicas, volar do punho, posterolateral do quadril e ulnar das MF. As alterações mais específicas estão na coluna cervical: odontoide erodido em "anel de guardanapo", intervalo atlanto-odontoide acima de 4,5 mm em 20% (raramente com déficit) e fusão, mais em C2-C3; a ATM acometida dá micrognatia.

O tratamento começa pelo naproxeno; a infiltração com hexacetonida de triancinolona serve de terapia inicial ou de resgate e, repetida cedo na oligoarticular, pode evitar a discrepância de comprimento; o metotrexato leva 3 a 6 meses; os biológicos (anti-TNF, abatacepte, tocilizumabe, anakinra) revolucionaram o quadro; o corticoide sistêmico fica para a doença grave, pelo Cushing e pela parada do crescimento (p. 936).

Fechamento

Fundamento

As artrites se separam pelo lugar onde começam: a sinóvia dá a AR (simétrica, feminina, coluna cervical que pode matar, polegar em botoeira); a êntese dá as espondiloartrites (masculinas, HLA-B27); o cristal dá a gota, provada só pela punção; a infecção dá a LYME e a febre reumática; e a criança tem a AIJ, cujo subtipo mais comum é o da menina pequena com o joelho inchado, FAN positivo e uveíte silenciosa.