Como ler este capítulo
Fundamento
Este resumo é inspirado no capítulo 25 (Tuberculosis and Other Unusual Infections) do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª edição, completado pelo capítulo 49 do mesmo livro (infecções da coluna, onde fica a cirurgia do mal de POTT) e pelo capítulo 23 do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª edição, que descreve a patologia da espondilite e a artrite tuberculosa na criança com mais detalhe. As páginas citadas são as impressas.
A tuberculose osteoarticular é uma infecção granulomatosa, lenta, que chega ao osso pelo sangue a partir de um foco quase sempre pulmonar. Quase tudo o que a prova cobra sai de três ideias. Primeira: o bacilo cai na parte anterior do corpo vertebral, junto à placa terminal, e anda por baixo do ligamento longitudinal anterior, por isso o disco é poupado por muito tempo, ao contrário da infecção piogênica. Segunda: a doença é crônica e sistêmica, com mal-estar, emagrecimento, sudorese noturna e febre baixa, e a dor e a deformidade chegam tarde. Terceira: fora da coluna, ela procura as grandes articulações de carga (quadril e joelho); no membro superior, o cotovelo, com a ulna proximal (olécrano) como alvo e contratura em flexão como sequela.
As bancas (TARO, TEOT, SBOT-SP e provas de Ortopedia) perguntam quase sempre "onde": segmento da coluna, porção da vértebra, articulação, osso do cotovelo e do pé. Depois vêm "quanto" (envolvimento pulmonar) e "como evolui" (sintomas gerais e progressão indolente).
Do bacilo ao osso: quanto a tuberculose acomete o esqueleto
Cobrança confirmada · 2 questões
Transmissão e formas de doença
Segundo o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 25, p. 840), a tuberculose é transmitida sobretudo por inalação ou ingestão do Mycobacterium tuberculosis, do M. bovis ou do M. africanum. Depois da exposição, o hospedeiro pode eliminar o bacilo, desenvolver a infecção primária ou guardá-lo em latência para reativar mais tarde. A partir do foco inicial, a doença se espalha por via linfática, hematogênica ou por contiguidade para outros órgãos. Isso explica por que a lesão óssea aparece muitas vezes sem um foco pulmonar evidente naquele momento: o bacilo semeou o osso anos antes e a doença esquelética é uma reativação.
O livro separa dois cenários clínicos. No envolvimento musculoesquelético isolado, a evolução é arrastada. Na doença miliar, o curso é rápido, com febre, calafrios, tosse, dor pleurítica, emagrecimento e fadiga, e a mortalidade chega a 20% a 30%. O nome vem da radiografia de tórax com lesões de 1 a 5 mm espalhadas pelos pulmões, como sementes de painço (milho miúdo).
O Campbell (cap. 25, p. 840) estima que até um terço da população mundial esteja infectada; a tuberculose segue como a segunda causa de morte no mundo (1,2 milhão de mortes em 2022), e apenas 10% a 15% dos infectados ficam sintomáticos.
Quem adoece
Nos Estados Unidos, mais de 80% dos casos são reativação de infecção latente, não transmissão recente (Campbell, cap. 25, p. 841.e1). A imunossupressão é o motor: HIV com tuberculose aumenta 16 vezes o risco de adoecer, e os pacientes com artrite reumatoide, artrite psoriásica e espondilite anquilosante em uso de anti-TNF (adalimumabe, golimumabe, infliximabe, certolizumabe, etanercepte) tiveram aumento de 25% da tuberculose. Também estão em risco renais crônicos, usuários de drogas, pessoas presas ou sem teto e imigrantes, sobretudo nos primeiros 5 anos. Por isso o livro insiste em testar tuberculose antes de iniciar anti-TNF e outras drogas modificadoras de doença.
Quanto vai para o esqueleto e para a coluna
O quadro "Campbell's Concepts: Skeletal Tuberculosis" (cap. 25, p. 840) é a fonte de quase todos os números da prova:
- a tuberculose esquelética aparece em 10% a 20% dos casos de tuberculose;
- cerca de 50% dos pacientes com tuberculose óssea têm envolvimento pulmonar;
- 30% a 50% dos pacientes com doença óssea têm acometimento vertebral, mais na coluna torácica baixa;
- o foco primário extraósseo muitas vezes não é bem delimitado;
- o acometimento apendicular, menos frequente, prefere as grandes articulações de carga do membro inferior, sobretudo quadril e joelho, seguidos do pé, cotovelo e mão;
- praticamente qualquer osso ou articulação pode adoecer, e há abscessos de partes moles com trajetos fistulosos e tenossinovite.
O capítulo 49 do Campbell (p. 1949) reforça com outra conta: mais de 10 milhões de casos por ano, 1,3 milhão de mortes, 1,2 milhão de casos em crianças; 10% dos casos acometem o sistema musculoesquelético, e a coluna está envolvida em metade deles.
O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 23, p. 959), dá a distribuição das formas osteoarticulares, que é a chave para a pergunta "qual a manifestação ortopédica mais comum": espondilite 50%, artrite periférica 30%, osteomielite 11% a 19% e tenossinovite e bursite 1%. O mesmo texto lembra que a doença extrapulmonar é mais comum em menores de 5 anos e que a dactilite surge em meses, enquanto os ossos longos levam 1 a 3 anos.
Há uma diferença de tom entre os livros sobre o pulmão. O Campbell (cap. 25, p. 840) fala em cerca de 50% de envolvimento pulmonar na tuberculose óssea; o Tachdjian (cap. 23, p. 982, aprox.) diz que a doença pulmonar ativa está presente em menos da metade dos casos de tuberculose esquelética. As duas frases convivem: aproximadamente metade, um pouco menos quando se exige doença pulmonar ativa. A banca do TARO 2024 usou o número do Campbell.
| Dado | Valor | Fonte |
|---|---|---|
| Tuberculose esquelética entre todos os casos | 10% a 20% | Campbell, cap. 25 |
| Envolvimento pulmonar na tuberculose óssea | cerca de 50% | Campbell, cap. 25 |
| Pulmonar ativa na esquelética | menos da metade | Tachdjian, cap. 23 |
| Coluna entre os pacientes com doença óssea | 30% a 50% | Campbell, cap. 25 |
| Coluna na tuberculose esquelética | 50% | Tachdjian, cap. 23; Campbell, cap. 49 |
| Espondilite / artrite periférica / osteomielite / tenossinovite | 50% / 30% / 11% a 19% / 1% | Tachdjian, cap. 23 |
| Infectados que ficam sintomáticos | 10% a 15% | Campbell, cap. 25 |
| Mortalidade da forma miliar | 20% a 30% | Campbell, cap. 25 |
| Casos dos EUA por reativação de latente | mais de 80% | Campbell, cap. 25 |
| Risco de adoecer com HIV | 16 vezes | Campbell, cap. 25 |
Onde a coluna adoece: o segmento e a porção da vértebra
Cobrança confirmada · 5 questões
O segmento da coluna
A coluna é o sítio ósseo mais comum da tuberculose. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 25, p. 842), coloca a coluna em 30% a 50% do envolvimento ósseo, especialmente em idosos, mas lembra que ela é comum também em crianças e adultos jovens de países em desenvolvimento. A disseminação linfática e hematogênica foi implicada sobretudo nas lesões toracolombares, menos nas cervicais e sacrais.
Quanto ao nível exato, os livros usam palavras diferentes, e isso importa para a prova:
- o capítulo 25 do Campbell (p. 840) diz que o acometimento vertebral é mais frequente na coluna torácica baixa;
- o capítulo 49 do Campbell (p. 1949), escrito pelos cirurgiões de coluna, diz que a coluna toracolombar é a área mais infectada, seguida da lombar e depois da cervical;
- o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 23, p. 982, aprox.), diz que qualquer nível pode ser acometido, que a região torácica baixa é o segmento mais comum e que, em ordem decrescente, vêm a lombar, a torácica alta (dorsal superior), a cervical e a sacral.
"Torácica baixa" e "transição toracolombar" descrevem praticamente a mesma região, e as bancas brasileiras usam a segunda expressão. O que nunca é resposta: cervical, torácica alta isolada ou transição lombossacral. Por que essa região? O Campbell (cap. 25, p. 842) cita a hipótese de que o bacilo, que exige alta pressão de oxigênio, prefere áreas de irrigação arterial e venosa generosa. O capítulo 49 (p. 1938) acrescenta o plexo venoso de BATSON, via venosa dos sistemas geniturinário e gastrointestinal para a coluna toracolombar.
| Livro | Segmento mais comum | Ordem seguinte |
|---|---|---|
| Campbell, cap. 25 | torácica baixa | lesões toracolombares mais ligadas à via hematogênica e linfática; menos cervical e sacral |
| Campbell, cap. 49 | toracolombar | lombar, depois cervical |
| Tachdjian, cap. 23 | torácica baixa | lombar, torácica alta, cervical, sacral |
| Brucelose (comparação) | lombar | tuberculose é mais torácica (Tachdjian, p. 985) |
| Infecção fúngica (comparação) | lombar | Campbell, cap. 49, p. 1948 |
A porção da vértebra
A segunda pergunta é dentro da vértebra. Os três textos concordam: a tuberculose começa na parte anterior do corpo vertebral.
O Campbell (cap. 25, p. 842) descreve que a lesão ativa costuma envolver um segmento: dois corpos vertebrais e o disco entre eles. Em cerca de 80% dos pacientes a apresentação é periférica (paradiscal), com a porção anterior do corpo vertebral acometida e progressão contígua por escavação subligamentar sob o ligamento longitudinal anterior, até alcançar as vértebras vizinhas. Com menos frequência, a lesão é central no corpo; essa forma é mais difícil de diagnosticar, pode simular tumor e contribuir para deformidades importantes. Os elementos posteriores raramente são os únicos acometidos.
O capítulo 49 (p. 1949) diz sem rodeios que a tuberculose espinhal envolve inicialmente o corpo vertebral anterior. O Tachdjian (cap. 23, p. 982, aprox.) explica o mecanismo: o foco inicial costuma estar no osso esponjoso do corpo vertebral e só ocasionalmente no arco neural posterior, no processo transverso ou em posição subperiosteal sob o ligamento longitudinal anterior. O bacilo é depositado pelas arteríolas terminais do corpo vertebral, junto à face anterior da placa terminal, e por isso a porção anterior do corpo é a mais afetada.
Quando os elementos posteriores estão acometidos, o achado é característico da tuberculose, porque não ocorre na infecção piogênica (Tachdjian, p. 982, aprox.). Isso não muda a resposta da prova: o local mais frequente continua sendo o corpo anterior; o arco posterior é raro e, quando aparece, ajuda a pensar em tuberculose.
| Localização | Frequência | O que significa |
|---|---|---|
| Anterior do corpo, junto à placa terminal (paradiscal) | cerca de 80%, a mais comum | arteríolas terminais anteriores; escava sob o ligamento longitudinal anterior |
| Central do corpo | menos frequente | simula tumor, mais deformidade, diagnóstico mais difícil |
| Subperiosteal sob o ligamento longitudinal anterior | ocasional | erosão da face anterior de várias vértebras |
| Arco posterior, pedículo, lâmina, processo transverso | raro; raramente isolado | quando presente, sugere tuberculose e não piogênica |
| Disco intervertebral | acometido tarde | preservação do espaço é dado diagnóstico |
Por que o disco é poupado e como a infecção anda
Cobrança confirmada · 1 questão
A disseminação subligamentar
O traço mais cobrado da tuberculose da coluna é a preservação relativa do disco. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 25, p. 843), descreve na imagem a "relativa preservação do espaço discal", com o acometimento anterior mais comum que o central. O capítulo 49 (p. 1949) é ainda mais direto: no adulto, a infecção poupa os discos intervertebrais e se espalha por baixo e ao longo dos ligamentos longitudinais anterior e posterior. A destruição óssea anterior, que pode ser multifocal, e a poupança dos discos são justamente o que distingue a espondilodiscite tuberculosa (doença de POTT) da piogênica.
O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 23, p. 982, aprox.), descreve a sequência: o córtex se rompe, a infecção pode alcançar o disco e os tecidos vizinhos, formando massas paravertebrais ou epidurais; o disco só é envolvido tardiamente, e por isso a preservação do espaço discal é um dado diagnóstico importante; quando o espaço estreita, o estreitamento é menor que na discite piogênica. A infecção alcança duas ou mais vértebras por extensão sob o ligamento longitudinal anterior ou, mais tarde, através do disco. Às vezes há focos separados por vértebras normais (lesões salteadas), ou disseminação a vértebras distantes pelo abscesso paravertebral.
Por que o disco resiste? O Tachdjian (cap. 23, p. 979) dá a pista na artrite periférica: o M. tuberculosis não tem enzimas proteolíticas, e por isso a cartilagem e o espaço articular ficam preservados até tarde, ao contrário da infecção piogênica, que destrói a cartilagem cedo. O mesmo raciocínio vale para o disco, que é cartilagem avascular no adulto (o capítulo 49, p. 1938, lembra que o núcleo pulposo é vascularizado na criança e avascular no adulto, nutrido por perfurações das placas terminais).
O que a disseminação poupa e o que ela atinge
Para a pergunta "a disseminação poupa": a resposta é o disco. O canal medular não é poupado (abscesso epidural e paraplegia), os corpos vertebrais são o alvo e os ligamentos longitudinais são o caminho por onde a infecção anda. O capítulo 49 (p. 1949) acrescenta que a infecção epidural tem mais chance de deixar dano neurológico permanente.
O Campbell (cap. 49, p. 1944) repete o raciocínio na criança: a tuberculose se estende aos níveis vizinhos ao longo do ligamento longitudinal anterior, poupando relativamente os discos e saltando níveis, o que a distingue radiograficamente da espondilodiscite piogênica.
| Estrutura | Papel na tuberculose | Comentário |
|---|---|---|
| Corpo vertebral anterior | foco inicial | arteríolas terminais junto à placa |
| Ligamento longitudinal anterior | via de disseminação | escavação subligamentar até vértebras vizinhas |
| Ligamento longitudinal posterior | via de disseminação | leva a infecção ao espaço epidural |
| Disco intervertebral | poupado até tarde | sem enzimas proteolíticas; estreitamento menor que na piogênica |
| Espaço epidural e canal | atingido nas fases avançadas | abscesso epidural, granulação, paraplegia |
| Partes moles paravertebrais | abscesso em quase todo caso | abscesso frio, psoas, fístulas |
| Vértebras não contíguas | lesões salteadas | imagem de toda a coluna |
O quadro clínico do mal de POTT
Cobrança confirmada · 1 questão
Sintomas gerais e evolução indolente
A doença de POTT é crônica. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 49, p. 1949), resume: sintomas constitucionais lentamente progressivos predominam nas fases iniciais, com fraqueza, mal-estar, sudorese noturna, febre e emagrecimento. A dor lombar está presente em 70% na apresentação, que pode ocorrer meses ou até anos depois do início dos sintomas. A dor progressiva é um sintoma tardio, ligado ao colapso ósseo e à paralisia. Pode haver fístulas que drenam de modo intermitente ou abscessos frios.
O capítulo 49 (p. 1939) compara os tipos de dor: as infecções piogênicas tendem a dar dor mais intensa ou aguda, e as granulomatosas, como a tuberculose, dor surda, em peso. A febre aparece em cerca de 50% das infecções da coluna, e quando presente deve levantar suspeita de infecção.
O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 23, p. 983, aprox.), descreve a criança: início insidioso e evolução lenta, sintomas iniciais vagos com mal-estar generalizado, cansaço fácil, perda de apetite e de peso e perda da vontade de brincar; febre vespertina ou noturna; dor lombar geralmente mínima, às vezes referida no segmento; espasmo muscular constante na região afetada; coluna rígida.
Por isso a resposta "sintomas generalizados e progressão indolente" é a correta. As alternativas com "sintomas agudos" descrevem a infecção piogênica, e "progressão rápida" lembra a forma miliar (Campbell, cap. 25, p. 840), não o mal de POTT.
O exame
O Tachdjian (cap. 23, p. 983 e 984, aprox.) traz os sinais clássicos:
- ao pegar um objeto do chão, a criança flexiona quadris e joelhos e mantém a coluna em extensão, por causa da rigidez;
- a mobilidade da coluna está limitada em todas as direções;
- a hiperextensão passiva dos quadris em decúbito ventral desperta o espasmo lombar e estica o iliopsoas, contraído pelo abscesso do psoas;
- a cifose torácica pode ser o primeiro sinal visível; com a progressão, as costelas se aglomeram e surge o tórax em barril;
- na lesão cervical ou lombar, o primeiro achado é a retificação da lordose;
- marcha de passos curtos, para evitar impacto; na cervical, a criança segura a cabeça com uma mão no queixo e outra no occipital; com abscesso do psoas, anda com quadris e joelhos fletidos e as mãos apoiadas nas coxas;
A coluna cervical
O Campbell (cap. 49, p. 1949) lista os sinais da tuberculose cervical, que vêm do abscesso anterior no pescoço: rouquidão (paralisia do nervo laríngeo recorrente), disfagia e estridor. Há relato de morte súbita por erosão dos grandes vasos. Os sinais neurológicos costumam ser tardios e oscilam; força motora e tônus retal são os melhores preditores prognósticos. Cerca de 30% dos pacientes chegam com déficit neurológico em países menos desenvolvidos, menos nos desenvolvidos.
| Aspecto | Tuberculose (POTT) | Piogênica |
|---|---|---|
| Início | insidioso, meses a anos | mais agudo |
| Dor | surda, em peso; progressiva só tarde | intensa, aguda |
| Sintomas gerais | mal-estar, emagrecimento, sudorese noturna, febre vespertina | febre e quadro séptico mais evidentes |
| Evolução | indolente | mais rápida |
| Abscesso | frio, grande, migra (psoas, virilha) | menor |
| Disco | poupado até tarde | destruído cedo |
| Deformidade | cifose angular (giba) | menos comum |
| Neurologia | tardia, oscilante; 30% em países pobres | mais ligada a abscesso epidural |
Abscesso frio, giba e paraplegia
Fundamento
A deformidade
O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 23, p. 982 e 983, aprox.), explica a giba pela mecânica. Os corpos vertebrais perdem resistência com a destruição progressiva e colapsam sob o peso do corpo, enquanto as articulações intervertebrais e o arco neural posterior continuam intactos. O resultado é uma cifose angular, cuja gravidade depende da extensão da destruição, do nível e do número de vértebras. A cifose é maior na coluna torácica, por causa da curvatura dorsal normal; na lombar, é leve, porque a lordose transmite o peso para trás; na cervical, o colapso é mínimo, porque o peso passa pelas articulares. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 49, p. 1949), dá números: 20 graus de cifose são comuns nas regiões torácica e toracolombar, contra 3 graus por nível na lombar; a deformidade surge na fase inicial da doença e é mais grave na criança, porque a destruição anterior atinge também a fise.
A cura acontece por fibrose e calcificação do tecido granulomatoso, que depois ossifica, levando à anquilose óssea das vértebras colapsadas (Tachdjian, p. 983, aprox.). O Campbell (cap. 49, p. 1949) relata fusão do nível acometido em 80% com diagnóstico precoce e tratamento clínico.
O abscesso frio e por onde ele aparece
O abscesso paravertebral está presente em quase todo caso (Tachdjian, p. 983, aprox.). Com o colapso, tecido de granulação, material caseoso, osso necrótico e medula são extruídos pelo córtex e se acumulam sob o ligamento longitudinal anterior. Esses abscessos são chamados frios porque não têm inflamação aguda (Tachdjian, p. 978): falta calor, rubor e dor importante. Eles descem pelos planos fasciais e aparecem longe da lesão original:
- lombar: o abscesso desce pela bainha do psoas e costuma apontar na virilha logo abaixo do ligamento inguinal; o Campbell (cap. 49, p. 1939) descreve a mesma tumoração na virilha abaixo do ligamento de POUPART;
- torácica: os ligamentos longitudinais contêm o abscesso, que aparece na radiografia como sombra fusiforme no nível da vértebra ou logo abaixo; sob tensão, pode romper no mediastino (abscesso "em ninho de pássaro") ou chegar à parede anterior do tórax pelos vasos intercostais;
- cervical: a fáscia pré-vertebral limita o abscesso, que pode romper na retrofaringe ou descer lateralmente no pescoço; o Campbell (cap. 49, p. 1950) acrescenta o triângulo posterior do pescoço, a região supraclavicular e o mediastino;
- trajetos pelo iliopsoas podem drenar na nádega, virilha e tórax, e o Campbell (cap. 25, p. 842) relata abscessos que chegaram até a fossa poplítea ou a estruturas intraperitoneais.
A paraplegia e a classificação de HODGSON
A paraplegia é a complicação mais grave. O Tachdjian (cap. 23, p. 983, aprox.) diz que ela resulta da compressão da medula pelo abscesso, pela massa caseosa ou de granulação ou pela borda posterior do disco ou do osso, com contribuição de trombose e edema. Ela é mais frequente na coluna torácica média e alta, onde a cifose é mais aguda, o canal é estreito e a medula é relativamente grande. A literatura relata 6% a 25% (p. 983) ou 10% a 29% (p. 985), números que caíram com o diagnóstico precoce; crianças pequenas ficam paraplégicas com mais facilidade.
Atenção ao cruzamento que confunde: a infecção é mais comum na toracolombar, mas a paraplegia é mais comum na torácica média e alta.
| Tipo | Causa | Clínica | Prognóstico |
|---|---|---|---|
| 1. Doença ativa | compressão externa da medula e da dura por pus caseoso, sequestros de osso e disco, luxação vertebral, granulação | espasticidade variável, sem espasmos involuntários nem reflexo de retirada | bom, com recuperação completa após descompressão e estabilização |
| 2. Envolvimento direto da medula | meningite e mielite tuberculosas | espasticidade mais intensa, espasmos involuntários e reflexo de retirada | ruim |
| 3. Após a cura | fibrose das meninges e tecido de granulação comprimindo a medula | tardia | variável |
| 4. Causas raras | trombose dos vasos que irrigam a medula | variável | variável |
O Tachdjian (p. 985) recomenda descompressão anterior precoce seguida de estabilização; o atraso pode deixar paraplegia permanente.
Diagnóstico: laboratório, imagem e biópsia
Relevância clínica
Laboratório
O laboratório sugere doença crônica, mas não fecha o diagnóstico. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 25, p. 842), descreve anemia normocrômica normocítica, pancitopenia ou plaquetopenia; os leucócitos costumam estar normais; a VHS pode estar elevada ou normal; pode haver síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético. O capítulo 49 (p. 1949) acrescenta hipoproteinemia e elevação leve de VHS e PCR, e lembra que a VHS é normal em mais de 50% dos pacientes com tuberculose da coluna. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 23, p. 981), diverge na criança com artrite: VHS e PCR quase sempre elevadas, anemia leve, leucócitos normais ou pouco elevados.
O Box 25.1 do Campbell (cap. 25, p. 843) organiza os testes:
- o teste tuberculínico costuma ajudar, mas tem 20% a 30% de falso-negativos e é pouco confiável no imunossuprimido; o capítulo 49 (p. 1949) diz que ele é contraindicado em quem teve tuberculose (risco de necrose da pele pela reação intensa) e inútil na suspeita de reativação;
- o QuantiFERON é alternativa para doença ativa ou latente;
- o padrão-ouro é demonstrar o bacilo álcool-ácido resistente em tecido ou líquido;
- a cultura óssea do disco é positiva em 60% a 80%; escarro e lavado gástrico, em mais de 50% na doença pulmonar;
- o IGRA (T-SPOT.TB) somado ao Xpert MTB/RIF alcança sensibilidade combinada de 91,9%; os testes de células T, isolados, não têm sensibilidade nem especificidade suficientes e não substituem biópsia, cultura e imagem.
A tabela da sensibilidade
| Exame | Sensibilidade | Comentário |
|---|---|---|
| Radiografia simples | 15% | alterações só após 30% de destruição |
| RM | 100% | padrão-ouro de imagem |
| TC | 100% | destruição fragmentada, osteolítica, subperiosteal |
| PET com FDG | 60% a 90% | não diferencia de tumor; mostra atividade e resposta |
| VHS | acima de 20 mm | cai aos poucos com o tratamento |
| PCR (proteína C reativa) | 71% | normaliza em 14 dias de tratamento |
| Teste de MANTOUX | 40% a 55% | falso-positivo em vacinados com BCG |
| QuantiFERON TB Gold / T-SPOT | 84% / 86% | menos falso-negativo no imunossuprimido |
| Baciloscopia (ZIEHL-NEELSEN) | 25% a 75% | bacilos vermelhos; exige 10 mil a 100 mil bacilos/mL |
| Histopatologia | 53% a 81% | granuloma epitelioide, células gigantes de LANGHANS, necrose caseosa |
| Cultura (LOWENSTEIN-JENSEN) | 47% | 6 a 8 semanas; bacilos vivos |
| BACTEC | 56% | 4 a 10 dias |
| GeneXpert MTB/RIF / Ultra | 82,9% / 87,8% | resultado em menos de 48 h com resistência à rifampicina |
| Sonda em linha (LPA) | 100% | resistência rápida |
Imagem
O Campbell (cap. 25, p. 843) resume a imagem: a radiografia guia o tratamento; o acometimento anterior é mais comum que o central; há preservação relativa do disco; tardiamente, colapso segmentar com cunha anterior e giba. A cintilografia óssea ou com gálio detecta 88% a 96% das lesões, mas é sensível e pouco específica. A RM é a modalidade de escolha, porque detecta a infecção, o envolvimento neural e a extensão da doença antes da radiografia e da TC; ainda assim, os achados da RM são inespecíficos e podem parecer osteomielite, tumor, osteonecrose ou artropatia neuropática. Calcificações dentro do abscesso paraespinhal, melhor vistas na TC, indicam destruição óssea e são características da tuberculose espinhal.
O capítulo 49 (p. 1941) reforça que o único achado específico da tuberculose na radiografia e na TC é a calcificação fina nas partes moles paravertebrais; que a radiografia só mostra a espondilodiscite 2 semanas a 3 meses depois do início; que a RM com e sem contraste tem 96% de sensibilidade e 93% de especificidade para infecção e deve cobrir toda a coluna, porque 15% a 20% das infecções são não contíguas. Na tuberculose, a radiografia precoce mostra leve redução de um ou mais discos e osteopenia localizada, e a RM com e sem contraste é preferida porque mostra o abscesso epidural (cap. 49, p. 1949).
O Tachdjian (cap. 23, p. 984 e 985, aprox.) acrescenta: é preciso perder mais de 50% do osso para a radiografia mostrar a lesão; a TC diferencia tuberculose de piogênica porque a tuberculose tem abscessos extradurais maiores com calcificação em cerca de metade dos casos, e a piogênica não calcifica; a RM detecta as alterações 4 a 6 meses antes dos métodos convencionais (sensibilidade 100%, especificidade 88%); o gadolínio mostra realce em anel, mais típico da tuberculose; há mais vértebras envolvidas e abscessos maiores que na osteomielite vertebral comum.
Divergência numérica: para o Campbell, a radiografia muda após 30% de destruição; para o Tachdjian, após mais de 50%. Nos dois, ela é tardia.
Biópsia
O diagnóstico definitivo depende da cultura do organismo obtida por biópsia ou de testes moleculares rápidos, que também mostram resistência (Campbell, cap. 49, p. 1949). A biópsia percutânea guiada por radioscopia ou TC costuma bastar; há opções toracoscópica, laparoscópica e endoscópica; a biópsia aberta fica para quando a agulha é perigosa ou não rende. No capítulo 49 (p. 1942), a biópsia aberta teve rendimento microbiológico de 93% contra 22% da agulha. O capítulo 49 (p. 1944) destaca que a PCR é mais rápida que esperar 4 a 6 semanas pela cultura. O diagnóstico de certeza importa porque as drogas são tóxicas e o tratamento é longo (cap. 49, p. 1949).
Diagnóstico diferencial
Relevância clínica
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 49, p. 1949), lista os diferenciais da tuberculose espinhal: infecções piogênicas e fúngicas, metástases, tumores ósseos primários (osteossarcoma, condrossarcoma, mieloma, granuloma eosinofílico, cisto ósseo aneurismático), sarcoidose, tumor de células gigantes e deformidades como a doença de SCHEUERMANN. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 23, p. 985), lista na criança a espondilite supurativa, leucemia, doença de HODGKIN, granuloma eosinofílico, cisto ósseo aneurismático e sarcoma de EWING, todos capazes de destruir e colapsar corpos vertebrais com massa paraespinhal.
O capítulo 25 do Campbell (p. 855 a 858) descreve outras infecções incomuns que imitam a tuberculose:
| Infecção | Onde e como | O que separa da tuberculose |
|---|---|---|
| Piogênica | disco destruído cedo, dor aguda | disco poupado e abscesso calcificado na tuberculose |
| Micobactéria não tuberculosa (M. avium, M. marinum, M. kansasii) | osteoarticular e tenossinovial; artrite reumatoide aumenta o risco 4 vezes | clínica, imagem e histologia indistinguíveis; cobrir tuberculose de início; M. marinum cresce a 30 a 33 °C |
| Brucelose | esqueleto axial: sacroileíte, espondilite, espondilodiscite; leite não pasteurizado | RM semelhante; mais lombar; sorologia acima de 1:160; esquema tríplice por 42 dias |
| Febre tifoide | transição toracolombar com acometimento do disco | isolamento da Salmonella typhi |
| Actinomicose | coluna com esclerose e altura vertebral preservada | geralmente não acomete o disco; grânulos de enxofre |
| Sífilis | coluna semelhante à tuberculose ou tumor; articulação de CHARCOT | sorologia (VDRL, RPR, treponêmicos) |
| Fúngica (Candida, Aspergillus) | lombar mais comum; sintomas por 10 semanas ou mais | abscesso mais focal, disco parcialmente acometido |
Tratamento da tuberculose da coluna
Relevância clínica
Tratamento clínico primeiro
Com o tratamento clínico atual, a cirurgia não é comumente necessária, os resultados são em geral bons e os déficits neurológicos muitas vezes melhoram (Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 49, p. 1949). Casos resistentes se beneficiam mais da cirurgia. A base é o esquema de múltiplas drogas com isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol e estreptomicina. O imunocompetente pode precisar de apenas 6 meses; outros precisam de 18 a 24 meses, como os portadores de HIV ou de outra imunossupressão e os infectados por germe resistente.
O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 23, p. 985), coloca imobilização e drogas como a base do tratamento. O paciente recebe drogas e gesso ou órtese assim que o diagnóstico é feito; a imobilização pode ajudar a cura, evitar mais destruição e prevenir a cifose progressiva. Na coluna lombar, os quadris devem ser incluídos no gesso ou na órtese. Com deformidade mínima, o tratamento não operatório dá fusão óssea sólida em 75%.
Quando operar
| Item | Conteúdo |
|---|---|
| Indicações mais citadas | déficit neurológico, cifose grave, dor por instabilidade, falha do tratamento clínico, grande abscesso paraespinhal ou epidural, mais de quatro níveis acometidos |
| Indicação no Tachdjian | grande abscesso caseoso anterior ou cifose inaceitável; cifoses maiores progridem mesmo após a cura |
| Antes de operar | drogas por pelo menos 2 a 4 semanas; suporte nutricional; controle de hipertensão e diabetes |
| Imagem pré-operatória | RM com e sem contraste de toda a coluna e radiografias em pé (lesões salteadas são comuns) |
| Instabilidade | escore de AHUJA |
| Via posterior isolada | menos complicações perioperatórias e resultado a longo prazo um pouco melhor |
| Via combinada | cura do abscesso e recuperação funcional mais rápidas |
| Via anterior | descompressão neural direta ou grande abscesso anterior junto aos grandes vasos |
| Neurologia | melhora equivalente com qualquer via |
| Construção | dois níveis acima e dois abaixo na torácica e lombar para corrigir e manter |
O Campbell (cap. 49, p. 1950) corrige a cifose com hastes temporárias e compressão ao longo delas. Na frente, usam-se enxertos estruturais (autólogo ou homólogo) ou gaiolas de titânio, inclusive colocados por via posterior. O Tachdjian (p. 985) descreve remoção do material necrótico e caseoso com enxerto, preferindo o autólogo, enxertos em estrutura para estabilidade anterior e instrumentação posterior para corrigir a cifose e reduzir a imobilização.
A regra cirúrgica que o capítulo 25 do Campbell (p. 844) repete para qualquer sítio: iniciar antibióticos antes da cirurgia, porque houve disseminação miliar quando se operou sem cobertura adequada.
A coluna cervical
A tuberculose cervical é rara e tem alta taxa de complicações (até 43%), segundo o Campbell (cap. 49, p. 1950). Crianças com menos de 10 anos tendem a formar abscessos; as mais velhas, tetraparesia. Nas crianças pequenas, drenagem e quimioterapia bastaram; nos mais velhos, recomenda-se desbridamento anterior radical com enxerto seguido de quimioterapia. A laminectomia cervical aumentou cifose, subluxação e déficit num estudo. Na subaxial, um ou dois níveis foram tratados por via anterior; mais de dois níveis, anterior com estabilização posterior.
Drenagem dos abscessos por nível
| Nível | Onde o abscesso aparece | Via de drenagem |
|---|---|---|
| Cervical | retrofaríngeo, triângulo posterior, supraclavicular, mediastino | pela parede posterior da faringe só na emergência com cianose e dispneia; preferir via extraoral (anterior ao esternocleidomastóideo, C2 a C7, ou pelo triângulo posterior); traqueostomia à mão |
| Torácica (dorsal) | paravertebral | costotransversectomia (MÉNARD, 1894) |
| Lombar | paravertebral | incisão 3 a 5 cm lateral à linha média, entre os eretores e o quadrado lombar |
| Psoas | extraperitoneal, ao longo do iliopsoas | triângulo de PETIT, incisão na crista ilíaca ou anterior sob o ligamento de POUPART |
| Coxa | região adutora, terço proximal | incisão de LUDLOFF |
| Lombossacral e pelve | abscesso pré-sacral | coccigectomia de LOUGHEED e WHITE para drenagem dependente |
Como o abscesso do psoas costuma vir com contratura em flexão do quadril, o pós-operatório usa tração de BUCK até o quadril estender (Campbell, cap. 49, p. 1951). Na pelve, drenar só na coxa ou acima da crista deixa uma fístula crônica.
Articulações periféricas: o padrão geral
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Quais articulações
Fora da coluna, a tuberculose procura as grandes articulações de carga do membro inferior. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 25, p. 840 e 842), diz que o acometimento apendicular afeta sobretudo quadril e joelho, seguidos de pé, cotovelo e mão; tornozelo, pé e membro superior aparecem menos. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 23, p. 959), confirma: a artrite tuberculosa é geralmente monoarticular, com joelho e quadril como as mais acometidas. O capítulo 4 do Campbell (p. 263, aprox.) acrescenta que o quadril é o segundo sítio ósseo mais comum depois da coluna.
O que acontece dentro da articulação
O Tachdjian (cap. 23, p. 978) descreve a via: o bacilo vem pelo sangue de um foco em linfonodos peribrônquicos ou mesentéricos e costuma chegar à articulação pela metáfise, atravessando a fise, uma disseminação transfisária típica da tuberculose e ausente na artrite piogênica. A sinóvia secreta líquido, prolifera, se cobre de tubérculos e fibrosa. O tecido de granulação forma um pannus que destrói a cartilagem a partir da periferia. O material caseoso rompe a cápsula e forma o abscesso frio, que disseca entre os músculos, alcança a pele e abre fístulas; segue-se a infecção piogênica secundária e a destruição da articulação. O Campbell (cap. 25, p. 842) descreve a cartilagem substituída por tecido granulomatoso, o osso subcondral enfraquecido e, na patologia, lesão caseosa central com células gigantes multinucleadas.
Clinicamente (Tachdjian, p. 978 e 979), o início é insidioso e a artrite é monoarticular em 90%. A criança parece doente, cansa fácil e emagrece; pode haver história familiar, adenite cervical ou pleurisia. No quadril, a primeira queixa é uma claudicação leve; logo aparecem rigidez e os gritos noturnos: de dia o espasmo protege a articulação, mas no sono a proteção some e o movimento dói. Calor e rubor costumam faltar, a dor à palpação é mínima, a atrofia muscular é marcada e precoce e a febre é baixa. Raramente o quadro é agudo e simula artrite séptica. O Campbell (cap. 25, p. 842) lembra que a artrite periférica pode ser confundida com gota e artrite reumatoide, e que já houve infecção periprotética tuberculosa de quadril, joelho e punho com atraso diagnóstico de cerca de 4 meses.
| Aspecto | Tuberculosa | Piogênica |
|---|---|---|
| Início | insidioso, monoarticular em 90% | agudo |
| Sinais locais | calor e rubor ausentes, atrofia precoce | quente, vermelha, muito dolorosa |
| Cartilagem | preservada até tarde (sem enzimas proteolíticas) | destruída cedo |
| Radiografia | tríade de PHEMISTER: osteoporose justa-articular, erosões periféricas, estreitamento gradual | estreitamento precoce |
| Osso reativo | ausente no início | variável |
| Líquido sinovial | cerca de 20.000 leucócitos (3000 a 100.000), 60% polimorfonucleares, glicose muito baixa | leucocitose maior |
| Melhor teste | PCR do líquido (83% contra 6% do BAAR e 17% da cultura); biópsia sinovial | cultura |
| RM | erosão óssea mais comum; sinal sinovial baixo ou intermediário em T2 | edema subcondral mais comum |
O Tachdjian (p. 979 e 980) explica a radiografia: primeiro, atrofia óssea regional, partes moles e distensão capsular; a descalcificação se estende 3 a 5 cm; epífise íntegra não tranquiliza na criança pequena. O Campbell (cap. 25, p. 843) acrescenta que as erosões periarticulares podem imitar malignidade e a osteopenia, a artrite juvenil.
Membro superior: cotovelo, ombro e punho
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O cotovelo
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 25, p. 853 e 854), é a fonte das questões: a tuberculose ocorre mais no cotovelo do que em qualquer outra articulação do membro superior, embora o cotovelo esteja envolvido em apenas 5% dos pacientes com doença óssea. O segmento proximal da ulna (olécrano) é o mais tipicamente afetado, o que pode levar a degeneração progressiva e contratura em flexão importante do cotovelo. A figura do livro mostra lesão lítica no côndilo lateral e erosão da ulna proximal, mas o texto é claro sobre o osso típico: a ulna.
A contratura em flexão significa que o cotovelo não estende: o movimento mais limitado é a extensão. Por isso a combinação "ulna e extensão" é a correta.
O tratamento costuma ser repouso e quimioterapia; pode ser preciso aspirar um abscesso ou esvaziar uma lesão do olécrano; às vezes, sinovectomia parcial com curetagem, artrodese ou ressecção do cotovelo, indicada no adulto com doença extensa e falha do tratamento conservador, que costuma deixar menos incapacidade que a artrodese. Como a destruição pode evoluir para fusão, o cotovelo deve ficar em posição funcional, com 70 a 90 graus de flexão (cap. 25, p. 843). Depois da ressecção, gesso a 90 graus por 3 a 4 semanas e reeducação, com articulação útil mas instável.
Ombro e punho
No ombro (Campbell, cap. 25, p. 853), a tuberculose pode atingir escápula, úmero, glenoide, clavícula, acromioclavicular e esternoclavicular; a doença precoce se trata com quimioterapia e repouso, a extensa com sinovectomia parcial e curetagem, e a artrodese raramente é necessária.
No punho (cap. 25, p. 854), a doença causa tenossinovite dos flexores e extensores e pode provocar síndrome do túnel do carpo. Limitada à sinóvia: sinovectomia e quimioterapia; moderada: sinovectomia e curetagem; extensa: artrodese ou, raramente, ressecção do carpo, com o punho imobilizado em 25 graus de dorsiflexão.
| Local | Dado-chave | Tratamento |
|---|---|---|
| Cotovelo | mais acometida do membro superior; 5% da doença óssea; olécrano (ulna proximal); contratura em flexão | repouso e drogas; esvaziar lesão do olécrano; ressecção no adulto extenso (menos incapacidade que artrodese); posição de 70 a 90 graus |
| Ombro | escápula, úmero, glenoide, clavícula, AC e EC; uma extremidade da clavícula | drogas e repouso; sinovectomia e curetagem; artrodese rara |
| Punho e mão | tenossinovite flexora e extensora; túnel do carpo | sinovectomia; curetagem; artrodese ou ressecção do carpo |
Quadril, joelho, tornozelo e pelve
Relevância clínica
Quadril
O capítulo 4 do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (p. 263, aprox.), descreve o quadril como o segundo sítio ósseo depois da coluna, com destruição grave da cartilagem e do osso, encurtamento e instabilidade. Suspeitar em imigrantes de países endêmicos, pacientes com AIDS e artrite do quadril sem diagnóstico. Há poucos bacilos no osso, o que dificulta o diagnóstico. O M. tuberculosis divide devagar, forma pouco biofilme e adere mal ao implante; por isso a artroplastia é possível: numa revisão de 226 pacientes com drogas por 2 semanas antes e 6 a 18 meses depois, só 3 reativaram em 5,48 anos, e a reativação muitas vezes se trata com desbridamento e drogas mantendo a prótese.
O capítulo 25 (p. 851 a 853) traz o tratamento por estágio:
| Situação | Conduta |
|---|---|
| Precoce, só sinovial (mais comum na criança) | repouso e quimioterapia; 50% dos quadris têm radiografia normal e respondem bem |
| Cartilagem e osso pouco acometidos | sinovectomia parcial e curetagem |
| Foco no ilíaco supra-acetabular ou no colo | curetagem extra-articular antes de invadir a articulação |
| Trocânter maior (menos de 1,8%) e bursa | excisão da bursa e curetagem |
| Quadril atrófico (menos de 10%) ou luxante | pior prognóstico |
| Cartilagem e osso extensamente acometidos | artrodese (melhor opção na doença avançada) |
| Adulto com destruição extensa e infecção secundária | ressecção de GIRDLESTONE |
| Abscesso que rompe a cápsula | adutores, coxa anterior 5 a 7,5 cm abaixo da espinha ilíaca anterossuperior, trocânter, nádega |
O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 23, p. 982), diz que não há consenso para o quadril avançado na criança, mas a artrodese deu bons resultados em adolescentes.
Joelho, tornozelo, sacroilíaca e púbis
No joelho (Campbell, cap. 25, p. 850 e 851), a extensão do acometimento decide: bursite tuberculosa, cisto poplíteo purulento ou abscesso podem ser a apresentação. Radiografia normal ou osteomielite leve respondem à quimioterapia com mobilização precoce; sem resposta, sinovectomia (às vezes artroscópica), sequestrectomia ou curetagem; com destruição, artrodese. A artroplastia teve sucesso limitado, com risco de reativação. Na patela, a lesão é osteolítica com sequestro em floco; a patelectomia salva os refratários.
No tornozelo (cap. 25, p. 850), doença só sinovial responde a imobilização e drogas, mas a tuberculose do tornozelo costuma ser mais bem tratada por artrodese. Na sacroilíaca (p. 853), dor glútea, recusa de apoio, queixa radicular e lombalgia; biópsia transilíaca percutânea; precoce, drogas e repouso. No púbis, a sínfise pode ser acometida; drogas e curetagem.
Pé, ossos longos e spina ventosa
Cobrança confirmada · 1 questão
O pé
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 25, p. 844 e 845), diz que muitos ossos podem ser envolvidos no pé e que o atraso diagnóstico aumenta o risco de acometimento articular. Quando a lesão é isolada, ela geralmente envolve o calcâneo ou o tálus.
| Situação | Conduta |
|---|---|
| Lesão isolada (calcâneo ou tálus), mesmo com fístula | curetagem, enxerto esponjoso autólogo, fechamento; gesso curto por 3 a 4 meses |
| Infecção secundária | sem enxerto, fechar frouxo sobre drenos |
| Subtalar ou mediotársica | artrodese tríplice |
| Subtalar e tornozelo | artrodese posterior |
| Metatarso ou falange | excisão; evitar excisar o primeiro metatarso |
| Vários ossos, sobretudo no adulto | amputação |
| Calcâneo extenso | calcanectomia parcial ou total, preferível à amputação |
Ossos longos e spina ventosa
A tuberculose metafisária e diafisária é rara (Campbell, cap. 25, p. 855). O diagnóstico vem da biópsia e da cultura, e a doença costuma estar associada a tuberculose pulmonar ativa. A radiografia mostra uma cavidade irregular, cavidades confluentes ou aumento fusiforme da diáfise; vários ossos podem adoecer juntos. O tratamento é quimioterapia com drenagem de abscessos e sequestrectomia, como na osteomielite piogênica crônica, mas a ferida pode ser fechada primariamente se não houver infecção secundária.
O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 23, p. 959 e 982), explica que a osteomielite tuberculosa da criança atinge mais a epífise ou a metáfise, e a fise pouco contém a infecção. A lesão é cística, de margens obscuras, quase toda lítica, com pouca reação periosteal e sem halo esclerótico, e pode imitar tumor ou infecção fúngica. A spina ventosa é a forma em que destruição, reação periosteal e expansão fusiforme deixam um osso curto parecendo "cheio de ar", com cavidades císticas; é a lesão típica da dactilite. Perto de uma articulação, biopsiar o osso, porque a sinóvia pode mostrar só alterações inespecíficas; a curetagem é necessária porque as drogas não alcançam bem as cavidades necróticas.
A amputação (Campbell, cap. 25, p. 855) fica para doença extensa sem resposta, sobretudo no membro inferior do adulto, com amiloidose reforçando a indicação; na criança, também quando há encurtamento acentuado do membro.
Drogas e princípios gerais do tratamento
Fundamento
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 25, p. 843), define os objetivos: parar a infecção, limitar a deformidade, manter a mobilidade e aliviar a dor, com equipe de infectologia, dor, fisioterapia, terapia ocupacional e órteses. Cerca de 90% dos pacientes se tratam sem cirurgia, com quimioterapia, repouso relativo e remobilização guiada. As drogas de primeira linha são isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida. A resistência múltipla em pacientes novos é menor que 1%. Contactantes com teste positivo devem receber quimioprofilaxia, sobretudo abaixo de 50 a 55 anos, por 3 a 12 meses. O corticoide sistêmico pode mascarar uma articulação séptica, e o intra-articular acelera a destruição.
| Situação | Esquema e duração |
|---|---|
| Regra geral | pelo menos duas drogas; crescimento lento exige curso longo |
| Musculoesquelética (tradicional) | 12 a 18 meses, pela penetração ruim no osso |
| Esquemas com rifampicina | 6 a 9 meses tão eficazes quanto os longos sem rifampicina |
| Coluna, imunocompetente | 6 meses; HIV ou resistente, 18 a 24 meses |
| Criança, osteoarticular | 12 meses: isoniazida, rifampicina, pirazinamida e estreptomicina por 2 meses, depois isoniazida e rifampicina por 10 |
| Criança, doença ativa (Tachdjian) | 6 meses com isoniazida, rifampicina e pirazinamida; coluna até 12 meses |
| Criança, coluna (Campbell) | duas ou três drogas por um ano |
| Resistente | fluoroquinolonas e injetáveis (amicacina, canamicina, capreomicina) por 20 a 30 meses; multirresistente leva quatro vezes mais |
| Latente (preferidos) | 3 meses de isoniazida com rifapentina semanal; 4 meses de rifampicina diária; 3 meses de isoniazida com rifampicina diária |
| Efeitos a vigiar | isoniazida: neuropatia (piridoxina 25 a 50 mg); estreptomicina: surdez (VIII par); etambutol: neurite óptica |
Os princípios cirúrgicos do Campbell (cap. 25, p. 844) são quatro: desbridamento amplo, imobilização em posição funcional, artrodese para doença intra-articular e antibiótico antes da cirurgia. As operações possíveis incluem artrotomia com biópsia, sinovectomia e curetagem com enxerto, curetagem de lesões extra-articulares, ressecção de articulações e de ossos, drenagem ou excisão de abscessos, artrodese e amputação; o desbridamento artroscópico é eficaz (p. 843). O Tachdjian (p. 981 e 982) acrescenta que as drogas devem correr 4 a 6 semanas antes da cirurgia para evitar disseminação, que o movimento precoce não atrapalha a cura e que a artrodese ainda é necessária quando cartilagem e osso foram destruídos.
A criança
Fundamento
O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 23, p. 982, aprox.), lembra que a espondilite tuberculosa foi doença da primeira infância (3 a 5 anos), mas hoje acomete mais adultos. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 49, p. 1944 e 1949), diz que a criança costuma chegar tarde, com destruição avançada, cifose e paraparesia, deformidade maior porque a destruição anterior atinge a fise, e que a cirurgia, quando necessária, é desbridamento anterior com enxerto em estrutura e estabilização posterior.
Fechamento
Fundamento
A tuberculose osteoarticular é uma doença lenta, de foco geralmente pulmonar, que procura o osso esponjoso bem irrigado. Na coluna, começa no corpo vertebral anterior da transição toracolombar (torácica baixa), anda sob os ligamentos longitudinais, poupa o disco, forma abscesso frio e termina em giba e, às vezes, paraplegia. Fora da coluna, procura quadril e joelho; no membro superior, o cotovelo, pela ulna proximal; no pé, o calcâneo e o tálus. Quase todos se tratam com drogas; a cirurgia entra para déficit, deformidade, instabilidade, abscesso grande ou falha, sempre com drogas iniciadas antes.