Medicamentos e exames laboratoriais

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo nasce do capítulo 26 (Venous Thromboembolism in Patients With Skeletal Trauma) do Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (2025), e reúne em volta dele tudo o que as provas chamam de "conceitos básicos de medicamentos e exames": a farmacologia da coagulação, a analgesia, os fármacos que mexem no osso e os exames de sangue e de líquido sinovial que o ortopedista pede todos os dias. O PDF do Rockwood não traz o número da página impressa; as páginas dele vêm marcadas como aproximadas, inferidas pelo índice remissivo. As do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., e do Sizínio Hebert, 5ª ed., são citadas quando conferidas.

O ponto de partida é uma ideia simples: todo remédio do perioperatório age num ponto preciso de uma cadeia. O ácido tranexâmico age no plasminogênio; a heparina, na antitrombina; a varfarina, no fígado que fabrica fatores; a aspirina e o clopidogrel, na plaqueta; o denosumabe, no RANKL; o romosozumabe, na esclerostina. Quem sabe onde cada um encosta responde quase todas as questões sem decorar, porque o antídoto, o exame que monitoriza e o efeito colateral saem do mecanismo.

A segunda metade é de laboratório: VHS e PCR como cronômetros da infecção, os critérios de infecção periprotética, o tubo do líquido sinovial, e o padrão de cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, PTH e vitamina D que separa osteoporose, osteomalácia e hiperparatireoidismo. Três temas vizinhos têm resumos próprios na Biblioteca e aqui aparecem só no que a lista cobra: osteoporose (rockwood10-osteoporose), raquitismo (lw-raquitismo) e osteomielite (tachdjian6-osteomielite).

A coagulação: cascata, modelo celular e onde cada fármaco encosta

Cobrança confirmada · 1 questão

Por que o trauma coagula demais

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 26, p. aprox. 791 e 792), abre o capítulo com a tríade de VIRCHOW: estase venosa (gesso, carga protegida), lesão endotelial (trauma, múltiplas lesões, a própria cirurgia) e hipercoagulabilidade (fatores pró-coagulantes aumentados, fibrinólise prejudicada). O politraumatizado reúne os três. O tromboembolismo venoso (TEV) é a terceira causa de morte hospitalar no trauma, e a embolia pulmonar responde por 12% das mortes após trauma maior. No estudo clássico de GEERTS (1994), sem profilaxia, 58% dos traumatizados graves tiveram trombose venosa profunda (TVP) na venografia, e 69% dos que tinham fratura de membro inferior.

A cascata clássica e os exames que a medem

O modelo da cascata (1964) descreve duas entradas. A via extrínseca, dependente do fator tecidual, e a via intrínseca, de ativação por contato, que convergem para formar fibrina. O laboratório traduz o desenho: o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) mede a via intrínseca, e o tempo de protrombina (TP) mede a extrínseca (p. aprox. 792).

A hemostasia primária começa quando a lesão expõe a matriz às plaquetas e o fator tecidual ao fator VII plasmático. A secundária tem como via fisiológica principal a do fator tecidual: o fator VII se liga ao fator tecidual e forma o complexo VIIa-FT, que gera pequenas quantidades de IXa e Xa; o Xa com o Va converte protrombina em trombina. O inibidor da via do fator tecidual (TFPI) freia o VIIa-FT. Na superfície da plaqueta, a tenase intrínseca (IXa:VIIIa) e a protrombinase (Xa:Va) multiplicam a trombina.

O próprio livro mostra os limites do modelo: a deficiência do fator XII não sangra como a do fator VIII (hemofilia A) ou a do fator IX (hemofilia B), e os anticoagulantes orais diretos inibem um único fator sem efeito previsível sobre TP ou TTPa.

O modelo celular (2001)

O modelo celular descreve três fases sobrepostas: iniciação (via extrínseca, na célula que expressa fator tecidual), amplificação (a trombina ativa plaquetas pelos receptores PAR; abre-se a glicoproteína IIb/IIIa, que liga plaquetas pelo fibrinogênio) e propagação (via intrínseca sobre a plaqueta ativada, com explosão de trombina). A trombina ainda ativa o fator XIIIa, que estabiliza a fibrina. A mensagem prática é que a plaqueta é a bancada onde a coagulação acontece.

A coagulopatia do trauma

Depois da lesão, a antitrombina (antes chamada antitrombina III), que inibe trombina e Xa, cai; e ela é justamente o alvo da heparina de baixo peso molecular. Menos antitrombina significa mais TVP e menor resposta à enoxaparina. O PAI-1 (inibidor do ativador do plasminogênio tipo 1) sobe com a lesão endotelial, reduz o t-PA e "desliga" a fibrinólise (fibrinolysis shutdown).

Como raciocinar diante de um distúrbio hemorrágico desconhecido: se o defeito está num fator que só a via extrínseca usa (o VII), o TP alarga e o TTPa fica normal; se está nos fatores da tenase intrínseca (VIII e IX), é o TTPa que alarga. É a mesma lógica que explica por que a varfarina, que derruba o fator VII junto com II, IX e X, é acompanhada pelo INR, derivado do TP.

Ácido tranexâmico e os antifibrinolíticos

Cobrança confirmada · 2 questões

O mecanismo em uma frase

O Rockwood (cap. 26, p. aprox. 794) define: o ácido tranexâmico (TXA) é um derivado sintético do aminoácido lisina que funciona como agente antifibrinolítico e inibidor competitivo da ativação do plasminogênio em plasmina, impedindo a degradação da fibrina. Não forma coágulo novo: protege o que já se formou. Por isso ele reduz perda sanguínea e necessidade de transfusão no trauma, e num ensaio de 9.535 pacientes de cirurgia não cardíaca reduziu sangramento com taxa de eventos cardiovasculares (TEV incluído) muito semelhante à do placebo.

Vale decompor as palavras que a prova embaralha. Fibrinolítico é o que dissolve fibrina (o t-PA e a alteplase, por exemplo, que o Campbell lista entre os trombolíticos); antifibrinolítico é o contrário. O plasminogênio vira plasmina pela ação dos ativadores (o t-PA, que o PAI-1 reduz no trauma); a plasmina degrada a fibrina, e um dos produtos dessa degradação é o D-dímero. O TXA inibe essa ativação. Então ele é antifibrinolítico e inibidor da ativação do plasminogênio, nunca "promotor".

Onde aparece na prática

• Trauma grave: no Rockwood (cap. 14, p. aprox. 503), o tromboelastograma mostra fibrinólise excessiva quando a amplitude cai 30 minutos depois do máximo; aí entram ácido tranexâmico ou ácido aminocaproico. O prolongamento do tempo R aponta falta de fatores (plasma); o atraso de K e o ângulo alfa apontam falta de fibrinogênio (crioprecipitado). A transfusão maciça segue a razão 1:1:1 (plasma, plaquetas, hemácias).
• Artroplastia do ombro: o TXA é dado antes da incisão e pode ser injetado localmente quando o intravenoso é contraindicado; não houve diferença de perda ou de complicações entre tópico e venoso (Rockwood, cap. 36).
• Dose: o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 2, Tabela 2.1, p. 135), dá 1 g IV em 10 a 20 minutos, sem passar de 100 mg/min, com possibilidade de nova dose de 1 g se o sangramento persistir; doses totais altas (50 mg/kg ou mais) podem aumentar o risco de convulsões, e pode exigir ajuste renal. O ácido aminocaproico entra com 4 a 5 g de ataque e 1 g/h (máximo de 30 g/dia).

As duas versões da questão (TARO 2020 e SBOT-SP) diferem só na última alternativa (fatores V e VII contra V e VIII); nenhuma delas é o mecanismo do TXA. "Ativação da antitrombina" descreve a heparina, e nenhum dos livros liga o TXA à prostaciclina ou aos fatores V, VII e VIII.

Heparinas, fondaparinux e a protamina

Cobrança confirmada · 1 questão

Heparina não fracionada

O Rockwood (cap. 26, p. aprox. 799) conta que a heparina foi descoberta por MCLEAN em 1916. Ela se liga à antitrombina e a ativa, e também se liga à trombina; inibe o Xa e a trombina (IIa), por isso tem início de ação mais rápido que a HBPM, que inibe diretamente só o Xa. Além de impedir a fibrina, bloqueia a ativação de plaquetas pela trombina e dos fatores V e VIII. O efeito é medido pelo TTPa; o índice terapêutico é estreito, o que exige anti-Xa ou TTPa seriados. A meia-vida é de cerca de 1 a 2 horas (o Campbell, cap. 46, dá de 23 minutos a 2,48 horas), e a infusão precisa ser contínua ou frequente.

Os efeitos adversos são a parte mais cobrada: sangramento, osteoporose e fraturas, hiperaldosteronismo e a trombocitopenia induzida pela heparina (TIH), fenômeno pró-trombótico em que anticorpos ativam plaquetas e derrubam a contagem para menos de 50%. Diante de sangramento: suspender e considerar protamina.

Heparina de baixo peso molecular

A HBPM (dalteparina, enoxaparina, tinzaparina) ativa a antitrombina, que então inibe o fator Xa. Sem Xa, a protrombina não vira trombina e o fibrinogênio não vira fibrina. É subcutânea, de metabolismo renal, tem meia-vida maior (3 a 5 horas no Rockwood; 5 a 7 horas no Campbell, cap. 2) e biodisponibilidade melhor; não exige monitorização, embora o anti-Xa possa ser medido. O ajuste é necessário na insuficiência renal (clearance de creatinina abaixo de 30 mL/min) e na obesidade. A dose padrão de enoxaparina é 30 mg de 12 em 12 horas ou 40 mg por dia. Comparada à HNF, dá menos TEV: na fratura pélvica operada, OR 0,37 de TEV e 0,27 de morte.

Um detalhe fisiopatológico fecha o raciocínio da seção anterior: como o trauma consome antitrombina e a HBPM depende dela, até 50% dos pacientes de UTI cirúrgica ficam com anti-Xa subterapêutico com a dose padrão.

Fondaparinux

Pentassacarídeo sintético, inibidor indireto do Xa dependente da antitrombina, com estrutura semelhante à da heparina. Subcutâneo, uma vez ao dia, meia-vida de cerca de 17 horas (17 a 21 no Campbell). Excretado pelo rim: contraindicado com clearance abaixo de 30 e usado com cautela entre 30 e 50. Diferente das heparinas, não causa osteopenia nem TIH, porque não age sobre osteoclasto ou osteoblasto e não ativa plaquetas. Na fratura do quadril, deu 8,3% de TEV contra 19,1% da enoxaparina (Rockwood, p. aprox. 800).

A protamina e os números da reversão

O Campbell (cap. 2, Tabela 2.1, p. 134) dá a receita. Para a heparina não fracionada, 1 mg de protamina neutraliza 100 unidades, calculando sobre a heparina das últimas 3 horas e reduzindo a dose conforme o tempo (1,0 mg por 100 U se menos de 30 minutos; 0,5 mg entre 30 e 120; 0,25 mg depois de 120). Para a enoxaparina, 1 mg de protamina para cada 1 mg dado nas últimas 8 horas, mas a protamina não reverte a HBPM tão bem quanto reverte a HNF; passadas 12 horas, pode nem ser necessária, e com sangramento ativo e anti-Xa acima de 0,2 UI/mL considera-se reverter, com segunda dose de 0,5 mg por mg se preciso. Nunca mais de 50 mg por dose (dose alta tem efeito anticoagulante paradoxal), infusão lenta, no máximo 5 mg/min, porque a injeção rápida causa hipotensão grave e anafilaxia; início em 5 a 15 minutos.

Varfarina e anticoagulantes orais diretos

Fundamento

Varfarina

A varfarina é o antagonista da vitamina K mais usado. O Rockwood (cap. 26, p. aprox. 800) resume: bloqueia a gama-carboxilação dos fatores II, VII, IX e X e das proteínas C e S, tem meia-vida de 20 a 60 horas, exige INR seriado, e é revertida com vitamina K e concentrado de complexo protrombínico. Duas armadilhas fisiológicas: no início do tratamento há efeito pró-coagulante paradoxal, porque as proteínas C e S (anticoagulantes naturais) caem primeiro; e, após fratura do quadril, ela foi menos eficaz que a HBPM e teve mais eventos adversos (OR 1,18).

O Campbell (cap. 2, Tabela 2.1, p. 134) detalha a reversão. Sangramento ativo com qualquer INR: suspender e dar vitamina K 5 a 10 mg IV; sangramento grave: 10 mg IV mais complexo protrombínico (Kcentra 1.500 U, preferido) ou plasma (10 a 30 mL/kg). A vitamina K age em cerca de 24 horas por via oral e 12 horas IV; o plasma demora 2 a 6 horas e exige grande volume. INR entre 5 e 9 sem sangramento: omitir uma ou duas doses. Para operar com INR entre 1,5 e 2,5 em menos de 24 horas: 0,5 a 1 mg IV. O Kcentra contém traços de heparina e não deve ser usado em quem teve TIH nos últimos 100 dias.

Anticoagulantes orais diretos (DOACs)

Dabigatrana inibe a trombina; rivaroxabana, apixabana e edoxabana inibem o fator Xa. Têm biodisponibilidade oral previsível, pico em 1 a 4 horas, meia-vida de 9 a 13 horas no Rockwood e dispensam monitorização. Metanálises após fratura de membro inferior mostraram menos TVP com rivaroxabana sem mais sangramento. O sangramento aumenta quando somados a antiplaquetários (aspirina, clopidogrel) ou AINEs, e a falta de exame de rotina e de reversão simples complica a avaliação.

O Campbell dá números próprios: dabigatrana 12 a 17 h, revertida por idarucizumabe 5 g; rivaroxabana 5 a 9 h, apixabana 8 a 15 h, edoxabana 10 a 14 h, revertidas com Kcentra; não são dialisáveis; carvão ativado se ingeridos há menos de 1 hora; não usar o INR para guiar. Um tempo de trombina normal exclui efeito da dabigatrana; um anti-Xa indetectável exclui efeito dos anti-Xa. Na fratura do quadril com DOAC (até 15% dos casos), o Rockwood registra que não há consenso; a diretriz britânica opera no dia seguinte se a filtração glomerular passa de 30 mL/min.

Antiagregantes: aspirina e clopidogrel

Cobrança confirmada · 1 questão

Aspirina

Para o Rockwood (cap. 26, p. aprox. 798), a aspirina é um AINE que inibe a ciclo-oxigenase de forma irreversível, mais a COX-1 que a COX-2, e bloqueia a agregação dependente de tromboxano A2 durante toda a vida da plaqueta afetada, de 7 a 10 dias. Aumenta o tempo de sangramento sem alterar os demais testes. A irreversibilidade explica a recuperação lenta: o efeito dura a vida da plaqueta atingida, e a função só volta com plaquetas novas.

Como tromboprofilaxia, ganhou espaço na artroplastia e agora no trauma. No ensaio PEP (13.356 fraturas de quadril; 160 mg/dia por 35 dias), a aspirina reduziu a embolia pulmonar em 43% e a TVP em 29%, com 24% a mais de sangramento e sem aumento de complicações de ferida. No PREVENT CLOT (12.211 pacientes com fraturas de membros ou pelve), aspirina 81 mg de 12 em 12 horas foi não inferior à enoxaparina 30 mg de 12 em 12 horas para mortalidade em 90 dias, com embolia de 1,49% nos dois braços.

Clopidogrel e os outros

O Campbell (cap. 2, Tabela 2.2, p. 135) tabela meia-vida e recuperação plaquetária. É a tabela que responde a questão do ENARE.

A reversão citada é o DDAVP (desmopressina) 0,3 mcg/kg IV, com risco de taquifilaxia, hiponatremia e convulsões; a transfusão de plaquetas na hemorragia intracraniana espontânea associou-se a dano e deve ser evitada.

Quando parar: os livros divergem

Aqui o Tales vai gostar de ver os três números lado a lado. A Tabela 2.2 do Campbell diz que a plaqueta se recupera em 5 a 7 dias após o clopidogrel. O capítulo 4 do mesmo Campbell (Arthroplasty of the Hip, p. 214) recomenda que aspirina, clopidogrel e outros antiplaquetários sejam "melhor suspensos 7 a 10 dias antes", que o paciente com stent seja conduzido com o cardiologista, e que se possa manter a aspirina e parar só o clopidogrel, retomando-o assim que o risco de sangramento permitir. O capítulo 46 (infiltração epidural) suspende o clopidogrel e a ticlopidina 5 dias antes, a HBPM 24 horas antes, o fondaparinux 2 a 5 dias antes, e não suspende AINE nem aspirina. Já o Rockwood (cap. 53), para a fratura do colo femoral, afirma que aspirina, clopidogrel e outros antiplaquetários não contraindicam a cirurgia nem a anestesia (geral ou raquidiana). A lógica que une tudo: na eletiva, há tempo para a plaqueta se renovar; na fratura do idoso, o atraso mata mais que o sangramento.

Tromboprofilaxia no trauma e na cirurgia ortopédica

Relevância clínica

Quem tem risco

A Tabela 26-1 do Rockwood (p. aprox. 796) separa fatores do paciente e do trauma. Do paciente: idade, IMC acima de 30, câncer, TEV prévio ou familiar, gestação e puerpério até 12 semanas, trombofilias (proteína C ou S, fator V de LEIDEN), tipo sanguíneo não O; e, pelo tratamento, estrogênio, quimioterapia e corticoide sistêmico por mais de 3 meses. Do trauma: ISS acima de 10, fratura de pelve, quadril ou membro inferior, lesão raquimedular, TCE, trauma torácico, choque, coagulopatia, 4 ou mais unidades de sangue em 24 horas, hipotermia, cateter venoso central, ventilação por mais de 3 dias, anestesia acima de 30 minutos, imobilização, artroplastia por fratura do quadril e atraso acima de 24 horas na cirurgia do quadril.

Escores

O Rockwood prefere o TESS (Trauma Embolic Scoring System): 7 ou mais é risco moderado a alto e pede profilaxia mecânica e farmacológica (valor preditivo negativo de 99,6% a 99,9%). Para a lesão de membro inferior imobilizada, o TRiP(cast): abaixo de 7 dispensa; 7 ou mais faz considerar profilaxia.

Quando começar e por quanto tempo

As contraindicações absolutas à profilaxia farmacológica são hemorragias não controladas (intracraniana, epidural, digestiva, retroperitoneal); as relativas, coagulopatia, plaquetas abaixo de 50.000, hepatopatia terminal, urgência hipertensiva e cateter epidural. Enquanto durarem, usa-se a mecânica. As meias de compressão graduada reduziram a TVP de 21% para 9% e a embolia de 5% para 2%; somar compressão pneumática à farmacológica reduziu a embolia de 1,34% para 0,65%, mas elevou o sangramento maior de 0,34% para 2,21%.

O Sizínio Hebert, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 56, Fraturas do acetábulo), conta a história: o ACCP chegou a recomendar para todos varfarina com RNI entre 2 e 3 e HBPM por no mínimo 10 dias, sem pesar sangramento; hoje a AAOS aceita compressão intermitente com ou sem aspirina, e a rivaroxabana é tendência ainda sem consenso. Na pelve e no acetábulo, HBPM ou rivaroxabana associada à profilaxia mecânica deu menos TEV.

Diagnóstico do tromboembolismo

Fundamento

O Rockwood (cap. 26, p. aprox. 806 e 807) lembra que a TVP é dois terços dos TEV, 90% no membro inferior. O exame clínico engana no membro operado: dor, edema, eritema, sinal de HOMANS, taquicardia ou febre sem causa; o sinal de maior valor preditivo é o aumento da panturrilha acima de 2 cm em relação ao outro lado (razão de verossimilhança 1,8). Sem tratamento, cerca de 50% das TVP proximais sintomáticas embolizam em 3 meses.

O D-dímero é o fragmento que a plasmina solta da fibrina ligada. É muito sensível (acima de 95%) e pouco específico (cerca de 40%); a especificidade despenca com trauma, cirurgia recente, hemorragia, hepatopatia, gestação, câncer e idade. Por isso só vale negativo: escore de WELLS baixo com D-dímero negativo exclui TVP. No trauma, WELLS de risco moderado ou alto teve sensibilidade de 67%, especificidade de 90% e valor preditivo negativo de 99%. É o mesmo D-dímero que o ICM 2018 aproveita como critério menor de infecção periprotética, com outro ponto de corte.

Analgesia: paracetamol, dipirona, AINE e opioide

Cobrança confirmada · 1 questão

O que o Rockwood ensina sobre mecanismos

O capítulo 28 do Rockwood (p. aprox. 827 e 828) resume as classes. O paracetamol é um dos analgésicos mais usados e também antipirético; o mecanismo é desconhecido, e ele é seguro em adultos e crianças, exceto em algumas hepatopatias. A aspirina é um salicilato que inibe a ciclo-oxigenase: daí o efeito antiplaquetário, analgésico, antipirético e anti-inflamatório. Os AINEs (naproxeno, ibuprofeno, meloxicam) agem nas mesmas vias. Os opioides atuam nos receptores mu, delta e kappa do encéfalo, medula e nociceptores periféricos, e no sistema de recompensa mesolímbico, que libera dopamina; em alguns pacientes causam hiperalgesia. A gabapentina bloqueia canais de cálcio. Os relaxantes musculares agem centralmente, por mecanismo desconhecido.

No uso, o cetorolaco intravenoso controla bem a dor musculoesquelética e, segundo a literatura recente citada, não aumentou a pseudartrose; os AINEs não aumentaram de forma significativa o sangramento pós-operatório, e o sangramento digestivo do cetorolaco é só um pouco maior que o da morfina.

O Sizínio Hebert (cap. 16, Joelho do adulto, tratamento medicamentoso da artrose) é o único dos livros que fala da dipirona: na dor leve a moderada, começa-se com dipirona ou paracetamol, de efeito analgésico semelhante ao dos AINEs; o AINE vai na menor dose pelo menor tempo, com cautela no risco cardiovascular, seja COX-2 seletivo ou não.

Fármacos e consolidação: AINE, opioide, antirreabsortivos e PRP

Relevância clínica

A coorte de 300 mil fraturas

A dúvida histórica era se o anti-inflamatório atrapalha o calo. O Rockwood (cap. 2, p. aprox. 54 e 55) traz o dado que virou questão: numa coorte de mais de 300.000 fraturas, quem tomava AINE não teve mais chance de pseudartrose; quem tomava opioide, ou opioide com AINE, teve. Se os AINEs prejudicam, experimentos sugerem que seria por reduzir o TGF-beta. O capítulo 28 repete o tom: o risco de pseudartrose com AINE é menor do que se temia, sobretudo em uso curto e precoce; o opioide pode ter efeito deletério no osso (demonstrado em ratos, ainda não de forma robusta em humanos), além do custo de abuso e dependência.

Antirreabsortivos e anabólicos no calo

O raciocínio teórico diria que bloquear o osteoclasto atrasa a remodelação do calo, mas os ensaios não confirmam: bisfosfonato precoce não atrapalhou a união na fratura transtrocanteriana (cap. 2), o alendronato em até 14 dias no rádio distal e o zoledronato do HORIZON em qualquer momento após a fratura do quadril também não (cap. 4, p. aprox. 94), e a ASBMR libera o bisfosfonato ainda na internação. A teriparatida falhou no quadril (talvez útil na atípica e na pseudartrose), e o romosozumabe foi negativo em dois ensaios (tíbia e quadril).

Plasma rico em plaquetas

O Rockwood (cap. 2, p. aprox. 60) define o PRP como produto autólogo de plasma com concentração de plaquetas maior que a do sangue total, tipicamente pelo menos quatro vezes a basal, rico em fatores de crescimento (FGF, TGF-beta e outros). O capítulo 3 (p. aprox. 71) acrescenta números que parecem contradizer, mas completam: a contagem normal vai de 150.000 a 450.000 plaquetas/µL; para regeneração óssea, a concentração eficaz é de 2 a 6 vezes, idealmente 5, porque menos não tem efeito e mais prejudica o osso. O capítulo 30 (pseudartrose) descreve o PRP como a camada entre o plasma claro e as hemácias, com 300% a 600% de plaquetas. A preparação mais usada é a rica em leucócitos (LR-PRP). Para a fratura, o Rockwood conclui que faltam ensaios de qualidade para recomendar o uso rotineiro.

O osteoclasto e os fármacos que mexem no osso

Relevância clínica

De onde vem cada célula

O Rockwood (cap. 2, p. aprox. 50) é direto: os osteoclastos derivam de células-tronco hematopoéticas, reabsorvem osso em fossetas da superfície chamadas lacunas de HOWSHIP e se acoplam aos osteoblastos na fase de remodelação. Os osteoblastos derivam das células-tronco mesenquimais (estroma da medula), do periósteo, do endósteo e de progenitores circulantes, e secretam colágeno tipo 1, osteocalcina e sialoproteína óssea.

O capítulo 4 (p. aprox. 86 e 87) descreve a máquina. Precursores de osteoclasto chegam pelo sangue, fundem-se em células multinucleadas, selam a superfície e secretam ácido clorídrico e enzimas sob a borda pregueada; a catepsina K degrada o colágeno. Depois de 10 a 12 dias, sofrem apoptose (fase de reversão), e os osteoblastos preenchem a lacuna. Parte dos osteoblastos fica presa na matriz e vira osteócito, a célula mais abundante do osso, que sente a carga e libera prostaglandinas, óxido nítrico, RANKL e esclerostina, além do FGF23, hormônio que regula o fosfato.

RANKL, osteoprotegerina e Wnt

A reabsorção depende do equilíbrio entre RANKL, que ativa o receptor RANK (superfamília do TNF) no precursor do osteoclasto, e osteoprotegerina (OPG), receptor "chamariz" que sequestra o RANKL. O M-CSF é necessário para a diferenciação; o DC-STAMP, para a fusão. PTH, 1,25-di-hidroxivitamina D, hormônio tireoidiano e GH estimulam a reabsorção; estrogênio e androgênio inibem.

A formação depende da via Wnt: o Wnt se liga ao receptor frizzled com LRP5 ou LRP6, acumula beta-catenina e liga genes de formação óssea e de OPG. Os antagonistas são Dickkopf-1 (Dkk1), proteínas solúveis relacionadas ao frizzled e a esclerostina. O capítulo 2 resume o papel duplo da esclerostina, produzida pelos osteócitos: inibe a OPG (mais osteoclasto pela via RANK) e bloqueia o Wnt (menos osteoblasto). Mutação da esclerostina dá massa óssea alta (esclerosteose).

Os fármacos, pelo alvo

Os bisfosfonatos são análogos estáveis do pirofosfato (núcleo fósforo-carbono-fósforo), ligam-se ao cálcio da hidroxiapatita e se concentram nas superfícies em remodelação; quando o osso é reabsorvido, a droga é liberada dentro do osteoclasto e o inibe. O nitrogênio na cadeia lateral aumenta muito a potência.

O denosumabe é anticorpo monoclonal totalmente humanizado contra o RANKL. Reduz vertebrais em 68%, quadril em 40%. Exige cálcio e vitamina D repostos (risco de hipocalcemia); não é depurado pelo rim, por isso pode ser usado na insuficiência renal, com cuidado. Diferente do bisfosfonato, o efeito é curto: ao parar há rebote com fraturas vertebrais múltiplas e contíguas cerca de 11 meses depois da última dose (10,3% numa série), o que pede um bisfosfonato na transição. O capítulo 2 descreve o mecanismo como desacoplar a ativação do osteoclasto pelos osteoblastos e células do estroma.

O romosozumabe é anticorpo monoclonal que neutraliza a esclerostina: aumenta a formação e reduz a reabsorção ao mesmo tempo. A teriparatida é o fragmento 1-34 do PTH: dada de modo intermitente, estimula mais a formação que a reabsorção; o osteossarcoma visto em animais não se confirmou em 14 anos de vigilância humana.

Os glicocorticoides são o fármaco que o ortopedista mais encontra como causa de osteoporose secundária: o risco depende da dose e do tempo; os mecanismos são menos absorção intestinal de cálcio, mais perda renal e apoptose de osteoblastos e osteócitos; o corticoide inalado pesa pouco, exceto em dose alta (Rockwood, cap. 4, p. aprox. 90). A mesma lista inclui excesso de tiroxina, benzodiazepínicos, inibidores seletivos da recaptação de serotonina e anticonvulsivantes. O Sizínio Hebert (cap. 28, Osteoporose) manda perguntar na história por corticoides, anticonvulsivantes, medicamentos para a tireoide, antiácidos e heparina. Os detalhes de densitometria, FRAX e fratura atípica estão no resumo rockwood10-osteoporose.

Cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, PTH e vitamina D

Fundamento

O que cada marcador conta

A fosfatase alcalina (FA) é a enzima da mineralização: degrada o pirofosfato, inibidor natural da mineralização (Rockwood, cap. 4, p. aprox. 87). Sobe quando há muita formação óssea, seja por cura de osteomalácia, seja por Paget ou por osteíte fibrosa. O PTH aumenta a reabsorção tubular de cálcio, a excreção renal de fosfato e a produção renal de 1,25(OH)2D; a vitamina D se forma na pele com luz ultravioleta (ou vem da dieta), é hidroxilada no fígado em 25(OH)D (a forma que se dosa para avaliar estoque) e no rim em 1,25(OH)2D (a forma ativa, que absorve cálcio e fosfato no intestino). O FGF23, dos osteócitos, aumenta a perda renal de fosfato e inibe a 1,25(OH)2D.

Na investigação da osteoporose secundária, o Rockwood (cap. 4, p. aprox. 91) pede: testosterona e gonadotrofinas no homem, cálcio sérico (hiperparatireoidismo primário), T4 e TSH, anticorpo antitransglutaminase (doença celíaca), imunoglobulinas e proteína de BENCE-JONES (mieloma), e funções renal e hepática. Os marcadores de remodelação (CTX e NTX de reabsorção; PINP de formação) não diagnosticam osteoporose; servem para entender a fisiopatologia.

Três detalhes de prova saem dessa tabela. Na osteomalácia tratada com vitamina D, a FA pode subir no começo, porque a mineralização acelera, e só depois normaliza; se não responder, pensar em raquitismo hipofosfatêmico ou resistente à vitamina D (tratados com fosfato e metabólito ativo; burosumabe, anti-FGF23, no ligado ao X). No hiperparatireoidismo primário, a calciúria deve ser medida para excluir a hipercalcemia hipocalciúrica familiar, e a radiografia avançada mostra erosões subperiosteais nas falanges; a cirurgia é indicada abaixo de 50 anos, com cálcio persistente acima de 2,85 mmol/L ou com complicações. No Paget, quando há hepatopatia, prefere-se a FA óssea específica.

Doses de referência

Para o osso, o Reino Unido considera ótima a 25(OH)D acima de 50 nmol/L e recomenda 400 UI/dia; o Institute of Medicine (2011), 600 UI/dia até 70 anos e 800 acima. Cálcio: 700 mg/dia no Reino Unido; nos EUA, 1.000 mg para homens e mulheres na pré-menopausa e 1.500 mg na pós-menopausa. Na osteomalácia por deficiência: 3.200 UI/dia ou 10.000 UI/semana por 12 a 24 semanas, depois 800 a 1.600 UI/dia, guiado por FA, cálcio e fósforo. Raquitismo na criança e osteomalácia no adulto têm resumo próprio (lw-raquitismo).

VHS e PCR: os dois cronômetros da infecção

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Velocidades diferentes, usos diferentes

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 22, p. 790), é o texto que a prova copia. O leucograma é pouco confiável e muitas vezes normal. A VHS sobe na infecção, mas também com fraturas e outras doenças; não é confiável no neonato, na anemia falciforme, em quem usa corticoide e com menos de 48 horas de sintomas; tem pico em 3 a 5 dias e volta ao normal cerca de 3 semanas depois do início do tratamento; positiva acima de 30 mm/h. A PCR, sintetizada pelo fígado, é melhor para acompanhar a resposta: sobe em 6 horas, tem pico em 2 dias e normaliza em 1 semana de tratamento adequado; positiva acima de 10 mg/L.

Na prática, a diferença de ritmo define o uso: a PCR, que sobe e cai em dias, serve para dizer se o tratamento está funcionando agora; a VHS, que leva semanas, serve para confirmar que o processo se apagou, e por isso o Hebert a usa como critério de cura.

O Sizínio Hebert (cap. 26, osteomielite hematogênica aguda) dá a VHS elevada desde o início, em geral acima de 15 mm na primeira hora, e usa a sua normalização como critério laboratorial de cura; a hemocultura é positiva em metade dos casos. O Rockwood (cap. 29, p. aprox. 855) usa os mesmos cortes do Campbell (PCR acima de 10 mg/L, VHS acima de 30 mm/h), lembra que variam entre laboratórios, idade, sexo e comorbidades, e que PCR e VHS persistentemente normais tornam a osteomielite improvável, exceto no diabético ou com fístula.

Na coluna, o Campbell (cap. 49) chama a PCR de marcador mais sensível: elevação além de 4 a 7 dias de pós-operatório, ou segunda subida, indica infecção. Os números de neonatos e crianças, KOCHER e a artrite séptica estão no resumo tachdjian6-osteomielite.

Infecção periprotética: os critérios do consenso

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Como o diagnóstico é montado

O Rockwood (cap. 29, p. aprox. 837) define infecção periprotética como a que envolve a prótese e os tecidos adjacentes e, citando PARVIZI, diz que o diagnóstico exige um critério maior ou escore de 6 ou mais no pré ou no intraoperatório.

O Campbell (cap. 4, Box 4.5, p. 284) traz o ICM 2018. Os critérios maiores (basta um): duas culturas positivas do mesmo organismo por método padrão, ou fístula comunicando com a articulação ou expondo a prótese. Os menores somam pontos, e os cortes mudam entre infecção aguda e crônica.

Os exames na prática

No quadril, o Campbell (cap. 4, p. 283) começa por VHS, PCR e D-dímero; o leucograma periférico raramente sobe na infecção crônica e não serve de triagem. VHS acima de 30 mm/h e PCR acima de 10 mg/L são razoavelmente sensíveis e específicas para a crônica; o D-dímero positivo foi relatado acima de 850 ng/mL. A aspiração é indicada se um desses estiver alterado ou se a suspeita for alta com exames normais, pelo menos 2 semanas sem antibiótico, com técnica cirúrgica estéril. Do aspirado: culturas aeróbia e anaeróbia, celularidade com diferencial, e, se houver volume, leucócito esterase em fita, PCR sinovial e alfa-defensina. No intraoperatório, o capítulo 22 (p. 790) usa o corte congelado: mais de 10 neutrófilos por campo indica infecção; menos de 5 praticamente a exclui. O capítulo 8 (joelho) lembra que o MSIS usa o mesmo sistema de pontos (6 ou mais) e os dois critérios maiores.

Líquido sinovial: o tubo certo para cada exame

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O que os livros dizem sobre a análise

O que se pede do líquido está nos livros. O Campbell (cap. 22, Tabela 22.6, p. 790) dá a celularidade de referência: normal abaixo de 200; traumático abaixo de 5.000; sinovite tóxica 5.000 a 15.000; febre reumática 10.000 a 15.000; artrite idiopática juvenil 15.000 a 80.000; séptica acima de 80.000 com mais de 75% de neutrófilos. O Gram identifica o tipo de germe em cerca de um terço dos aspirados. Na prótese, o mesmo livro acrescenta leucócito esterase, PCR sinovial e alfa-defensina. O Rockwood (cap. 29) exige amostras profundas, 3 a 5 (sempre número ímpar), aeróbias e anaeróbias, e não aceita swab de fístula ou ferida superficial.

O que nenhum dos livros diz

O tipo de tubo não aparece em nenhum dos textos conferidos (Rockwood, Campbell, Hebert e Tachdjian). O que se pode afirmar pelos livros é a lista de exames que o aspirado deve render (celularidade com diferencial, culturas aeróbia e anaeróbia, Gram e, na prótese, leucócito esterase, PCR sinovial e alfa-defensina). A escolha do recipiente fica com os gabaritos das bancas, que separam dois destinos: para contagem celular e citologia, o TARO 2020 escolheu o tubo com EDTA; para pesquisa de cristais, o TARO 2022 escolheu o tubo com heparina sódica, descartando EDTA, heparina com lítio e oxalato de potássio. O ponto que a prova quer é que não existe um tubo único: cada pergunta ao líquido tem o seu recipiente.

Medicamentos reumatológicos no perioperatório

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A regra das duas listas

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 2, Tabelas 2.3 e 2.4, p. 136 e 137), reproduz a diretriz de 2022 do American College of Rheumatology e da American Association of Hip and Knee Surgeons para artroplastia eletiva de quadril e joelho. A lógica é simples: os DMARDs convencionais seguem durante a cirurgia; os biológicos são suspensos e a cirurgia é marcada no fim do intervalo de dose; os inibidores de JAK param 3 dias antes.

O cálculo do "fim do intervalo" é o que confunde: o adalimumabe, dado a cada 2 semanas, leva a cirurgia para a semana 3; o etanercepte, semanal, para a semana 2; o infliximabe, a cada 4, 6 ou 8 semanas, para as semanas 5, 7 ou 9; o rituximabe, para o 7º mês.

O porquê está no capítulo 22 (p. 784): a infecção periprotética é 1,6 vez mais frequente na artrite reumatoide, atribuída aos antirreumáticos; o capítulo 25 acrescenta que os anti-TNF (adalimumabe, golimumabe, infliximabe, certolizumabe, etanercepte) aumentaram infecções gerais em 20%, graves em 40% e tuberculose em 25%. A divergência interna do Campbell é de grau: o capítulo 22 fala em suspender "conforme a meia-vida e retomar 2 semanas depois", com a ressalva de que alguns não precisam parar; o capítulo 2 é o que separa nominalmente quem para e quem segue.

Antibioticoprofilaxia e preparo do paciente

Relevância clínica

O antibiótico certo, na hora certa

O Campbell (cap. 22, p. 787 e 788) explica o tempo: nas primeiras 2 horas a defesa reduz as bactérias; nas 4 seguintes há equilíbrio; essas 6 horas são o "período de ouro", depois do qual o crescimento é exponencial. O antibiótico profilático alarga o período de ouro. Deve ser seguro, bactericida e cobrir o germe da pele, o S. aureus, além do S. epidermidis (cada vez mais frequente e resistente), da E. coli e do Proteus. A escolha é a cefalosporina de primeira geração (cefazolina).

Otimização antes da eletiva

O capítulo 22 (p. 783 e 784) lista o que se corrige: nutrição (suporte se perda de mais de 10 libras, albumina abaixo de 3,5 g/dL ou linfócitos abaixo de 1.500), vitamina D, glicemia (manter 110 a 150 mg/dL por 24 a 48 horas reduz infecção de sítio; a ADA defende HbA1c abaixo de 7%; a frutosamina acima de 292 reflete as 2 a 3 semanas anteriores e se associou mais à infecção que a HbA1c), álcool (dobra o risco; parar 1 mês antes), fumo (3,5 vezes; parar 30 dias antes), IMC acima de 40 (oito vezes mais infecção), infiltração intra-articular suspensa 3 a 6 meses antes, e descolonização nasal do S. aureus com mupirocina ou povidona. O capítulo 2 aceita HbA1c de até 8: uma divergência interna do mesmo livro.

Anemia, transfusão e a coagulopatia do trauma

Relevância clínica

No idoso com fratura do quadril

O Rockwood (cap. 53) reproduz a lista pragmática da Associação de Anestesistas do Reino Unido de condições que justificam adiar a cirurgia, lembrando que 36 horas bastam para corrigi-las: hemoglobina abaixo de 80 g/L, sódio abaixo de 120 ou acima de 150 mmol/L, potássio abaixo de 2,8 ou acima de 6,0, diabetes descontrolado, insuficiência ventricular esquerda aguda, arritmia corrigível com frequência acima de 120, infecção pulmonar com sepse e coagulopatia reversível.

No pós-operatório, a anemia exige hemoglobina precoce; transfunde-se cedo o paciente sintomático (hipotensão, isquemia ou insuficiência cardíaca) para acima de 90 g/L. Os ensaios mostram que limiares restritivos de 70 ou 80 g/L são seguros, e os autores transfundem rotineiramente abaixo de 80. O preço da transfusão está no capítulo 26: triplica o TEV.

No politraumatizado sangrando

O capítulo 14 do Rockwood (p. aprox. 503) parte da tríade letal: hipotermia, acidose e coagulopatia, que se alimentam entre si. A ressuscitação guiada por TEG e ROTEM melhora o uso de hemoderivados; a transfusão maciça segue 1:1:1 (plasma, plaquetas e hemácias), repondo fatores junto com volume; a fibrinólise excessiva pede ácido tranexâmico. O Campbell (cap. 2) indica crioprecipitado 10 unidades quando o fibrinogênio cai, com nova dosagem em 60 minutos e repetição se continuar abaixo de 150 mg/dL; o TXA entra se o crioprecipitado não estiver disponível.

Fechamento

Fundamento

O fio deste resumo é o alvo de cada remédio. O ácido tranexâmico segura o plasminogênio e protege a fibrina que já existe. As heparinas dependem da antitrombina e cedem à protamina (bem na não fracionada, parcialmente na enoxaparina); o fondaparinux poupa osso e plaquetas; a varfarina é seguida pelo INR e revertida pela vitamina K. A aspirina e o clopidogrel inutilizam a plaqueta pela vida dela, e o Campbell e o Rockwood divergem sobre quanto esperar, conforme a cirurgia seja eletiva ou a fratura do idoso. No osso, o RANKL comanda o osteoclasto hematopoético e o denosumabe o bloqueia; a esclerostina freia o Wnt e o romosozumabe a neutraliza. No calo, o opioide pesou mais que o AINE. No laboratório, a PCR é o cronômetro rápido e a VHS o lento; a infecção periprotética pede critério maior ou 6 pontos; e, antes da artroplastia, o biológico para e o DMARD segue.