Deformidades ósseas e alongamento

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Fundamento

Este resumo junta dois assuntos que a prova costuma separar, mas que o cirurgião usa juntos: a análise da deformidade (eixos, ângulos articulares, CORA e as regras da osteotomia) e o comprimento do membro (discrepância, previsão do crescimento, epifisiodese, encurtamento e alongamento por distração). O fio que une os dois é simples: toda correção mexe no comprimento, e todo alongamento pode criar ou corrigir deformidade.

O livro principal é o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. Ele trata a discrepância dentro do cap. 31 (anomalias congênitas do membro inferior), a consolidação viciosa no cap. 63, a fixação externa no cap. 58 e a hemicalotasia de TURI no cap. 10. O Campbell, porém, quase não fala em CORA. Quem explica a análise de deformidade do jeito que as bancas cobram é o Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 31, Principles of Malunion Treatment), que segue a escola de PALEY. Para a criança, entram o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 20), o Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 28), e o HEBERT (cap. 23).

Como a prova cobra: o TARO repete há anos as mesmas perguntas sobre o CORA (definição, o que significa ele cair fora do ponto óbvio, o que significa estar no mesmo nível ou em níveis diferentes no AP e no perfil, onde pôr a dobradiça, o que acontece quando CORA, eixo e osteotomia coincidem). Depois vêm números de alongamento (dia de início, ritmo), uma técnica específica (hemicalotasia de TURI) e uma osteotomia nova (clamshell). O cálculo de discrepância (multiplicador, MOSELEY) quase não apareceu nas questões ligadas, mas é a base do raciocínio e cai em provas de pediatria.

Eixos, linhas articulares e ângulos

Fundamento

Eixo anatômico e eixo mecânico

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 31), define os dois eixos de cada osso longo de modo que a prova reproduz quase literalmente. O eixo anatômico é a linha que passa pelo centro da diáfise, achada marcando o meio do diâmetro transversal em vários pontos. Num osso normal ele é uma reta única; num osso consolidado em angulação, cada segmento tem o seu eixo anatômico, e numa deformidade multiapical pode haver três ou mais eixos no mesmo plano. O eixo mecânico do osso é a linha que liga os centros das articulações proximal e distal.

A consequência prática está no Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 20, p. 850): no fêmur os dois eixos divergem 5 a 7 graus, porque o colo desloca a cabeça medialmente em relação à diáfise; na tíbia os eixos anatômico e mecânico são praticamente os mesmos. Por isso o Rockwood lembra que a metade proximal do eixo mecânico do fêmur fica fora do osso, e um CORA traçado com eixos mecânicos do fêmur pode cair fora do osso mesmo numa deformidade de um ápice só. Na tíbia isso não acontece: lá, CORA fora do osso significa outra coisa (ver adiante). O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 28, p. 1378), usa o mesmo fato para explicar o regenerado: a tíbia é colinear com o eixo mecânico e recebe compressão; o regenerado do fêmur não é colinear e sofre flexão, por isso o fêmur precisa de mais tempo de fixador.

O eixo mecânico do membro e o desvio (MAD)

O eixo mecânico do membro inferior vai do centro da cabeça femoral ao centro do tornozelo. Para o Rockwood, ele passa normalmente de 1 a 15 mm medial ao centro do joelho. Quando passa a mais de 15 mm medial, há desvio medial (varo); qualquer passagem lateral ao centro já é valgo. O Tachdjian (p. 850) descreve o mesmo eixo como reto, de 0 a 1 grau de varo, com o ângulo femorotibial anatômico de 5 a 7 graus de valgo, um pouco maior na mulher madura. O detalhe que o Rockwood faz questão de dizer: má orientação do joelho produz desvio do eixo, mas desvio do eixo nem sempre vem do joelho; pode vir de uma diáfise torta.

Linhas articulares e ângulos

No plano frontal, a linha do fêmur distal liga os pontos mais distais dos côndilos; a da tíbia proximal tangencia o osso subcondral dos dois platôs; a do tornozelo passa pelo subcondral do pilão. O ângulo entre as duas linhas do joelho é o JLCA (ângulo de congruência das linhas articulares), normal de 0 a 2 graus de abertura medial; qualquer abertura lateral é valgo, e 3 graus ou mais medial é varo. No sagital, a linha do fêmur distal liga as junções anterior e posterior dos côndilos com a metáfise; a do tornozelo liga os pontos mais distais da tíbia anterior e posterior.

Os ângulos recebem nomes padronizados: a letra inicial diz se o eixo é anatômico (a) ou mecânico (m), depois o lado medido (medial, lateral, anterior, posterior), o nível (proximal, distal) e o osso. Assim, o mLDFA é o ângulo lateral distal do fêmur medido com o eixo mecânico; o MPTA é o medial proximal da tíbia; o LDTA, o lateral distal da tíbia; o PPTA e o ADTA, os sagitais da tíbia; o PDFA, o posterior distal do fêmur.

A divergência no mLDFA (87 graus no Tachdjian, 88 graus no Rockwood) é pequena e conhecida: os livros usam médias populacionais com faixa de poucos graus. O Tachdjian lembra que nenhum estudo longitudinal define um limite acima do qual a artrose é certa. A banca normalmente aceita 87 a 88 graus para o mLDFA e 87 graus para o MPTA.

O CORA: definição e como achar

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Definição

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 31), define: a intersecção do eixo proximal com o eixo distal de um osso deformado é o CORA (centro de rotação da angulação). É o ponto em torno do qual a deformidade pode ser girada para ser corrigida, e o ângulo formado pelos dois eixos no CORA mede a angulação naquele plano.

Três regras saem dessa definição e caem em prova:

1. Pode-se usar o eixo anatômico ou o mecânico, mas nunca misturar os dois. Um CORA "entre o eixo mecânico proximal e o anatômico distal" não existe. É exatamente o que as alternativas C e D das questões da SBOT-SP e do TEOT tentam fazer o candidato aceitar. 2. Na diáfise, o eixo anatômico é o mais cômodo; na deformidade justa-articular (metáfise, epífise), constrói-se o eixo mecânico do segmento curto pela média populacional do ângulo articular (mLDFA de 88 graus, por exemplo), pelo lado normal ou prolongando o eixo do osso vizinho. 3. O CORA não é o ponto mais convexo da cortical, nem o "centro anatômico" do osso, nem o próprio alinhamento mecânico. É um ponto geométrico, definido pelos eixos.

A bissetriz

A bissetriz é a linha que passa pelo CORA e divide ao meio o ângulo entre os eixos proximal e distal. Para o Rockwood, todo ponto da bissetriz pode ser considerado um CORA, porque girar o osso em torno de qualquer um deles realinha os eixos anatômico e mecânico sem criar translação iatrogênica. É a bissetriz que libera o cirurgião para escolher se a correção vai abrir, fechar ou ser neutra: o ponto de giro pode estar na cortical convexa, no meio do osso ou na cortical côncava, desde que esteja sobre a bissetriz.

Uniapical ou não

Para identificar o CORA, o Rockwood manda achar os dois eixos e depois olhar as articulações. Se a intersecção cai no ponto óbvio da deformidade e as orientações articulares são normais, aquele é o CORA e a deformidade é uniapical no plano. Se a intersecção cai fora do ponto óbvio, ou se uma articulação está mal orientada, há duas possibilidades: existe um segundo CORA (deformidade multiapical) ou existe translação naquele plano, geralmente visível na radiografia. Quando o CORA traçado com eixos anatômicos (ou qualquer eixo da tíbia) cai fora do osso, a deformidade é multiapical: traça-se um terceiro eixo, do segmento do meio, e os dois cruzamentos dentro do osso são os dois CORAs.

Plano da deformidade, translação e multiapical

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Deformidade num só plano e em plano oblíquo

O Rockwood (cap. 31) começa pelo simples: deformidade puramente frontal só aparece no AP; puramente sagital, só no perfil. Quando as duas incidências mostram angulação e o CORA está no mesmo nível nas duas, a angulação é uma só, num plano oblíquo, entre o frontal e o sagital. No exemplo do livro, 6 graus de ápice medial e 17 de ápice posterior, ambos 6,5 cm abaixo da linha articular: oblíqua sem translação.

A magnitude real nesse plano é maior do que a medida em qualquer das duas incidências. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 63, p. 2841 e 2856), diz o mesmo: a maioria das deformidades pode ser resolvida num único plano; a análise trigonométrica de RIES e O'NEILL calcula a angulação verdadeira a partir do AP e do perfil; e o plano de deformidade máxima pode ser achado girando a perna sob fluoroscopia até ver a maior angulação; uma radiografia a 90 graus desse plano não mostra deformidade nenhuma. A osteotomia oblíqua é feita perpendicular a esse plano. O Rockwood acrescenta que o método gráfico (baseado em Pitágoras) aproxima o trigonométrico com erro menor que 4 graus, salvo quando as duas angulações passam de 45 graus.

Translação

Quando o CORA está em níveis diferentes no AP e no perfil, há translação além da angulação. O raciocínio é geométrico: uma angulação pura tem um ápice só no espaço; se cada incidência mostra o "ápice" numa altura, os segmentos não apenas se dobraram, também deslizaram um sobre o outro. A translação é descrita pela posição do segmento distal em relação ao proximal (medial, lateral, anterior, posterior), exceto nas cabeças do fêmur e do úmero, descritas em relação à diáfise. A magnitude é a distância horizontal entre os eixos anatômicos dos dois segmentos, medida no nível da extremidade proximal do segmento distal.

Outra forma de ver o mesmo fato: o Rockwood lembra que uma translação pode ser representada como duas angulações iguais e opostas. Por isso, quando o cruzamento dos eixos não coincide com o ponto óbvio da deformidade, a explicação é ou um segundo ápice (multiapical) ou essa translação.

As regras da osteotomia

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Três elementos: CORA, eixo de correção e osteotomia

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 31), organiza toda a correção em três elementos. O CORA é definido pela deformidade (tipo, direção e magnitude). O eixo de correção é o ponto (na verdade um eixo perpendicular ao plano) em torno do qual os fragmentos de fato giram, e depende do tipo e local da osteotomia, das partes moles e da fixação escolhida. A osteotomia é o corte. A relação entre os três determina o resultado, e há só três possibilidades (as "regras da osteotomia" da escola de PALEY):

1. CORA, eixo de correção e osteotomia no mesmo lugar: o osso se realinha só por angulação, sem translação. 2. CORA e eixo de correção juntos, mas osteotomia acima ou abaixo: o osso se realinha por angulação e translação (a translação é necessária e correta). 3. Eixo de correção fora do CORA (e osteotomia em outro lugar): os eixos ficam paralelos, mas sobra translação iatrogênica, uma deformidade nova criada pelo cirurgião.

O mecanismo é intuitivo: girar em torno do CORA (ou de qualquer ponto da bissetriz) devolve os eixos à mesma reta. Se o corte não passa pelo CORA, o fragmento precisa escorregar para que os eixos se encontrem, e é essa translação que a regra 2 aceita. Se o giro é feito em torno de um ponto que não está na bissetriz, os eixos ficam paralelos mas desencontrados.

Onde fica o eixo: abertura, neutra ou fechamento

Dentro da regra 1, o eixo (sobre a bissetriz) pode estar em três posições, e cada uma muda o comprimento final:

• Eixo na cortical convexa: a cortical côncava é distraída e abre-se um espaço em cunha que atravessa todo o diâmetro: cunha de abertura, que alonga o osso.
• Eixo no meio do osso: a côncava abre e a convexa comprime; tira-se uma cunha do lado convexo: cunha neutra, sem efeito no comprimento.
• Eixo na cortical côncava: a cortical convexa é comprimida e é preciso tirar uma cunha de todo o diâmetro: cunha de fechamento, que encurta.

A forma mais fácil de guardar: o lado em que está o eixo é a dobra da porta; o lado oposto é o que se move. Se a dobra está na convexidade, o lado côncavo abre. Se a dobra está na concavidade, o lado convexo fecha.

No fixador circular, as dobradiças são o eixo físico em torno do qual os anéis giram, ou seja, materializam o eixo de correção. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 20, p. 853), diz que a correção gradual com fixador externo é a forma mais fácil de corrigir com a translação certa, com as dobradiças colocadas num local que facilite essa correção. Por isso a pergunta clássica do TARO: dobradiça no lado convexo da bissetriz do CORA gera cunha de abertura; no lado côncavo, cunha de fechamento; no meio, neutra.

A osteotomia em cúpula

A cúpula (que, como lembra o Rockwood, é cilíndrica e não uma cúpula verdadeira) tem uma diferença essencial: o corte nunca passa pelo eixo de correção, porque o eixo é o centro do arco. Assim, toda cúpula corrige com translação. A cúpula raramente precisa de ressecção óssea, porque um segmento desliza sobre o outro. O Campbell (cap. 63, p. 2854) acrescenta, na osteotomia supramaleolar, que a cúpula não sacrifica comprimento, mas é mais eficaz no plano frontal que no sagital; a cunha de fechamento dá superfícies largas para consolidar mas encurta; a de abertura mantém comprimento mas pede enxerto.

Diáfise e metáfise

Para o Rockwood, a angulação diafisária é a mais fácil: cunha no nível do CORA e do eixo. Na deformidade justa-articular, o CORA pode estar perto demais da articulação para uma cunha no próprio nível, e a solução é a cúpula acima ou abaixo do CORA. O Tachdjian (p. 853) traz o mesmo problema na criança: o ápice da deformidade muitas vezes está na fise ou na epífise, onde não se corta; a osteotomia é feita na metáfise vizinha, e corrigir só a angulação deixaria o eixo mecânico do segmento distal transladado (o exemplo é a osteotomia valgizante abaixo da tuberosidade no BLOUNT, que deixa o eixo da tíbia distal medial). Para evitar isso, o fragmento distal precisa ser transladado na direção certa, o que é mais fácil com fixador externo e dobradiças bem posicionadas, ou com um pino de STEINMANN e gesso; com fixação interna rígida, o eixo costuma ficar desviado.

Corrigindo cada tipo de deformidade e a osteotomia em concha

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Por tipo

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 31), propõe caracterizar cada componente separadamente (comprimento, angulação, rotação, translação) e só então decidir quais merecem correção; translações pequenas e angulações sagitais discretas podem ficar sem tratamento.

• Comprimento: correção aguda (distração com enxerto ou ressecção e compressão) é limitada pelas partes moles. No membro superior 3 a 4 cm de encurtamento são bem tolerados; no inferior, até 2 cm com palmilha, 2 a 4 cm tolerados mal e mais de 4 cm se beneficiam de restaurar o osso. Em ossos pareados, encurtar a tíbia exige ressecar parte da fíbula. A correção gradual usa corticotomia (geralmente metafisária) e distração de 1 mm por dia em 0,25 mm quatro vezes.
• Angulação: aguda ou gradual; gradual quando nervos, vasos ou pele frágil estão na concavidade (a correção aguda os estiraria).
• Rotação: osteotomia transversa.
• Translação: três jeitos: (1) osteotomia transversa com translação pura, que não precisa estar no nível da deformidade; (2) oblíqua no nível, que realinha e ganha comprimento; (3) duas cunhas iguais e opostas, uma em cada CORA.
• Combinadas: angulação com translação podem ser corrigidas por um só corte no ápice da angulação, reduzindo uma de cada vez, o que mantém os canais medulares congruentes e permite haste intramedular; tratá-las como dois CORAs alinha o eixo mas deixa canais desencontrados e impede a haste. Angulação com rotação: um só giro em torno de um eixo oblíquo, com o corte passando pelo CORA.

A osteotomia em concha (clamshell)

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 63, p. 2856 e 2859), e o Rockwood descrevem a osteotomia em concha de RUSSELL para consolidações viciosas diafisárias complexas do fêmur e da tíbia, especialmente úteis quando o segmento malalinhado é longo. São três cortes: o segmento deformado é cortado perpendicular à diáfise normal em cima e embaixo, e um corte longitudinal o abre "como uma concha". Uma haste intramedular alinha os segmentos proximal e distal pelo eixo anatômico, corrigindo angulação e translação nos planos frontal e sagital; os fragmentos da concha consolidam entre si e com as extremidades por consolidação secundária. Antes do bloqueio, rotação e comprimento são acertados pelo membro contralateral. Serve também como derrotação ou encurtamento.

O que a prova quer são as contraindicações, listadas no Campbell (p. 2860): envelope de partes moles inadequado para exposição aberta, consolidação viciosa metafisária, osteomielite intramedular, canal medular ausente, obesidade mórbida, fises abertas e alongamento da tíbia acima de 3 cm. A lógica é a da técnica: ela depende de uma haste intramedular passando por um canal diafisário (por isso metáfise, canal ausente, osteomielite do canal e fises abertas a impedem) e de um segmento aberto que consolida por si; um alongamento grande deixaria falhas demais.

Consolidação viciosa: quando operar

Relevância clínica

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 63, p. 2841), começa por um princípio: a consolidação viciosa só tem importância cirúrgica quando prejudica a função; cirurgia por estética quase nunca se justifica. A deformidade prejudica por quatro caminhos: superfície articular irregular (artrose), rotação ou angulação que atrapalham o equilíbrio e a marcha, encurtamento perceptível e bloqueio de articulações vizinhas. A cirurgia não deve ser considerada antes de 6 a 12 meses da fratura, salvo nas fraturas articulares. A ordem de importância na aceitação de uma redução é alinhamento, rotação, comprimento e, por último, a posição dos fragmentos. Abaixo de 9 anos, deformidades no plano de movimento de uma articulação podem se corrigir com o crescimento.

No planejamento (p. 2856), mede-se angulação, rotação, discrepância e translação; desenham-se os dois membros; usam-se potenciais evocados em correções grandes, sobretudo com alongamento. A osteotomia oblíqua, perpendicular ao plano de deformidade máxima, dá superfície larga e permite alongar deslizando os fragmentos; com placa e parafuso de compressão, serve para alongamentos menores que 2,5 cm (p. 2857). O equino por contratura do tendão calcâneo, comum na consolidação viciosa da tíbia, é corrigido alongando o tendão. Se o tecido mole é ruim ou há infecção, a escolha passa a ser o ILIZAROV, com corticotomia e correção gradual. A haste intramedular exige abrir o canal nas duas pontas da fratura antiga, e fixador prévio com infecção de pino é contraindicação relativa (esperar semanas após a retirada).

Discrepância de membros: avaliação e medida

Fundamento

Por que importa

Para o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 31, p. 1101), a desigualdade não é só estética. A marcha do membro curto gasta mais energia pela subida e descida excessiva da pelve ou pelos movimentos compensatórios do tornozelo, e discrepâncias grandes e antigas podem dar dor lombar; há relatos de escoliose compensatória com 1,2 a 5,2 cm. Por outro lado, diferenças de 0,5 a 2 cm são comuns na população normal (10% a 12%). O limite tradicional de 2,5 cm como "significativo" não tem suporte exato na literatura. O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 20, p. 825), dá o dado mais firme: acima de 5% (cerca de 4 cm na maturidade de um paciente do percentil 50) o laboratório de marcha mostra alteração de mecânica e de consumo de energia, e a criança passa a andar na ponta do pé. O HEBERT (cap. 23) diz que a assimetria da marcha aparece acima de 2 cm e que a relação com lombalgia no adulto não é consenso.

O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 28, p. 1341), separa três conceitos: a discrepância estrutural (verdadeira), diferença real de um segmento (fêmur, tíbia, pé); a aparente (postural), criada por contratura, luxação ou angulação; e a funcional, que é a soma das duas e a que decide o tratamento.

Causas, exame e imagem

O Campbell (p. 1101) agrupa as causas: adquiridas (trauma ou infecção da fise, paralisias assimétricas como poliomielite e paralisia cerebral, tumores), estímulo do crescimento (artrite idiopática juvenil, hipervascularização após fratura), hemi-hipoplasia e hemi-hiperplasia idiopáticas, e congênitas (deficiência femoral, hemimelia fibular, hemimelia tibial).

O jeito mais fácil de medir, para o Campbell (p. 1101), é pôr blocos de altura conhecida sob o membro curto até nivelar a pelve; erra quando a pelve é assimétrica ou oblíqua. A fita da espinha ilíaca anterossuperior ao maléolo medial é imprecisa pela posição. O GALEAZZI (quadris e joelhos fletidos) localiza a diferença no fêmur ou na tíbia. Na diplegia espástica, contraturas em flexão fazem o membro parecer mais curto do que é, e um leve encurtamento do lado parético até ajuda o pé a passar no balanço. O HEBERT chama o uso dos blocos de "teste do conforto" e lembra que a diferença compensada pode diferir da radiográfica por causa da altura do pé.

Na imagem (p. 1102 e 1103), a ortorradiografia em pé mostra o alinhamento com menos radiação, mas tem mais paralaxe; o escanograma tem pouca paralaxe, mas exige três disparos com a criança imóvel; a TC e o EOS (biplanar, em pé) reduzem radiação e erro. As patelas olham para frente. A idade óssea vem do GREULICH e PYLE, desnecessário abaixo de 5 anos e com desvio de "uma página para cada lado"; a escala de SANDERS ganhou espaço.

Previsão do crescimento e da discrepância final

Fundamento

A base: quanto cada fise cresce

Toda previsão parte dos dados de ANDERSON, GREEN e MESSNER. O Tachdjian (p. 815) resume: 71% do crescimento do fêmur ocorre no distal e 57% do crescimento da tíbia no proximal; entre 6 e 9 anos o fêmur cresce cerca de 2,0 cm/ano e a tíbia 1,6 cm/ano; o estirão vem depois dos 9 anos (pico entre 10 e 12 nas meninas e 12 e 14 nos meninos) e o crescimento dura cerca de 2 anos depois dele. A variação é enorme: uma menina de idade óssea 10 anos e 3 meses tem mediana de 4,1 cm restantes no fêmur distal, mas os extremos vão de 2,2 a 7,2 cm (p. 816). Usar a idade óssea em vez da cronológica não muda a média, mas estreita a variação.

O Lovell and Winter (p. 1342, aprox.) cita os mesmos números de ANDERSON como 71% femoral distal e 51% tibial proximal, uma divergência de transcrição em relação aos 57% do Tachdjian e aos 0,57 da fórmula do Campbell; o valor que entra nas contas do multiplicador é 0,57.

Os métodos

O MOSELEY simplificou o GREEN-ANDERSON manipulando a escala do eixo horizontal para que o crescimento de cada perna virasse uma linha reta (Tachdjian, p. 818). No gráfico, a discrepância é a distância vertical entre as retas; a inibição é a diferença de inclinação, tomando a perna normal como 100%; a linha de referência é a perna normal, não necessariamente a mais longa (na hemi-hipertrofia, o membro anormal é o longo). O efeito da epifisiodese é desenhado mudando a inclinação da perna operada pela inclinação de referência: 37% para o fêmur distal e 28% para a tíbia proximal (Tachdjian, p. 862); o alongamento apenas desloca a reta para cima, sem mudar a inclinação, porque não mexe nas fises, e por isso o seu momento não é crítico. O momento da epifisiodese, no MOSELEY, é definido pelo comprimento da perna normal, não pelo calendário. No exemplo do Campbell (Fig. 31.104, p. 1104), um menino de 9 anos com 70 e 67 cm tem projeção de 92 e 87 cm, e a epifisiodese do fêmur distal e da tíbia proximal deve ser feita quando a perna longa medir 84 cm.

O MENELAUS é a versão aritmética do método de WHITE. Aqui os livros divergem nos números, e vale saber todos:

O multiplicador de PALEY

O Campbell (p. 1105 a 1107) explica a origem: PALEY, BHAVE, HERZENBERG e BOWEN dividiram os comprimentos do fêmur e da tíbia na maturidade (Lm) pelos comprimentos em cada idade (L), por percentil; o resultado é o multiplicador (M). A conta é rápida, sem gráfico, com uma ou duas medidas, e vale para fêmur, tíbia ou o membro todo incluindo a altura do pé. Nas validações, foi tão acurado quanto o MOSELEY nos alongamentos e mais acurado nas epifisiodeses, e mais acurado que MOSELEY e ANDERSON em dois estudos posteriores. O Tachdjian (p. 819) faz a ressalva de que, nas malformações vasculares, o multiplicador foi menos acurado que os métodos por idade óssea; o HEBERT diz que ele teve a mesma acurácia usando idade cronológica e que nenhum método se mostrou consistentemente superior.

O raciocínio por trás das duas fórmulas principais é o que a prova de pediatria explora. Na congênita, a inibição é proporcional e constante: o membro curto cresce sempre uma fração fixa do normal, então a discrepância cresce na mesma proporção que o osso, e basta multiplicar a diferença atual por M. Na do desenvolvimento (uma fise lesada num certo momento), a diferença existente fica e soma-se a ela o crescimento restante do membro longo (G) vezes a taxa de inibição (I), calculada com duas medidas separadas por 6 a 12 meses. No momento da epifisiodese, divide-se a correção desejada pela contribuição da fise (0,71 no fêmur distal, 0,57 na tíbia proximal) para saber quanto crescimento precisa restar.

Limites da previsão

O Tachdjian (p. 821) lembra que nem toda inibição é linear: SHAPIRO descreveu cinco padrões, e o sobrecrescimento pós-fratura do fêmur costuma subir e estabilizar (85% em 3,5 anos); no PERTHES e na artrite idiopática juvenil a discrepância pode subir e depois diminuir. BLAIR viu só 22 de 67 epifisiodeses terminarem com menos de 1 cm, e 35 falhas vieram do uso errado das tabelas (p. 822 e 823). O Campbell resume: todos os métodos são aproximações, e uma discrepância final de 1 a 1,5 cm é um resultado excelente (p. 1107).

Tratamento da discrepância: compensação, epifisiodese e encurtamento

Fundamento

Objetivo e opções

O Campbell (p. 1107) define o objetivo como coluna e pelve equilibradas, membros iguais e eixo mecânico correto; numa escoliose rígida com saída lombossacra oblíqua, alguma desigualdade pode ser desejável para manter o tronco equilibrado. São quatro opções: palmilha ou prótese, epifisiodese do membro longo, encurtamento do longo (quem já é velho para a epifisiodese) e alongamento do curto, além da combinação de alongamento ipsilateral com epifisiodese contralateral, que diminui o quanto é preciso alongar. O Campbell observa que "fisiodese" seria o termo correto, já que se para a fise e não a epífise.

A divergência sobre o teto da epifisiodese é antiga. O Campbell (p. 1108) registra que a maioria indica para 2 a 5 cm, que MENELAUS chegou a usá-la para 8 a 10 cm para fugir das complicações do alongamento, e que hoje ela não é recomendada acima de 5 cm. O Tachdjian aceita como único recurso só até 8 cm; o Lovell and Winter fala em 2 a 6 cm; o HEBERT, em 3 a 5 cm. O Lovell and Winter acrescenta a regra prática de não alongar abaixo de 6 cm (exceto quando já há uma osteotomia de correção por onde alongar, ou na baixa estatura que não aceita encurtar).

Compensação

Palmilhas internas cabem até cerca de 1 cm; acima disso o sapato aperta e a compensação vai para a sola (Campbell, p. 1107; Tachdjian, p. 826; HEBERT). A palmilha não precisa compensar tudo, porque ninguém fica em pé com joelhos e quadris totalmente estendidos. Compensações de 5 a 10 cm são feias e instáveis e podem pedir uma órtese de tornozelo. A prótese de extensão mantém o pé em equino dentro de uma prótese com pé artificial abaixo; quando a deformidade é grande, o Campbell prefere a conversão por SYME ou BOYD.

Epifisiodese

O Campbell (p. 1108) explica a escolha: alongar seria o ideal teórico, mas as dificuldades e complicações fizeram da epifisiodese a opção para discrepâncias pequenas na criança em crescimento, simples, com pouca morbidade e recuperação rápida. As desvantagens de qualquer método que encurta são quatro: opera-se o membro normal; as proporções podem desagradar; o encurtamento é limitado pela incapacidade do músculo de se adaptar a mais de 5 cm; e a altura final pode ficar baixa demais.

O Lovell and Winter (p. 1362 e 1363) dá a perda de crescimento do membro após cada epifisiodese: 27% (tíbia proximal), 38% (fêmur distal) e 65% (as duas); são três escolhas discretas, e a quantidade certa só se obtém operando na hora certa: cedo demais, hipercorreção; tarde demais, subcorreção. Por isso recomenda mirar 0,5 a 1 cm de subcorreção, fazendo o procedimento um pouco depois do tempo ideal. Para manter a altura dos joelhos, opera-se o osso que corresponde ao mais curto do outro lado. Indicação clássica: o menino de 12 anos com parada traumática do fêmur distal deve fazer epifisiodese contralateral imediata para evitar os 4 cm esperados. O HEBERT escolhe entre definitiva e temporária pelo crescimento restante: definitiva quando o crescimento previsto é semelhante à dismetria; temporária quando é maior.

A complicação mais comum nas grandes séries é a deformidade angular indesejada (Campbell, p. 1108); também nervo cutâneo preso, infecção, parada assimétrica, sub e hipercorreção e falha do implante. A epifisiodese proximal da fíbula só é feita se a correção tibial passar de 2 cm, e com incisão para proteger o nervo fibular (p. 1111).

Encurtamento

O Campbell (p. 1112) reserva o encurtamento ao esqueleto maduro com mais de 2 cm. No fêmur, o máximo sem prejudicar o músculo é 5 a 6 cm; na tíbia, 2 a 3 cm (até 5 cm relatados). O fêmur tolera melhor (envelope muscular maior, fechamento fácil, consolidação rápida), mas se a diferença é tibial encurta-se a tíbia para nivelar os joelhos. Osteotomia metafisária quando também é preciso corrigir angulação ou rotação; diafisária quando é só encurtamento. A proximal do fêmur dá menos complicações e preserva mais o quadríceps que a distal. Com haste bloqueada, a diafisária ficou preferível; espera-se a maturidade ou entra-se pelo trocânter, não pela fossa piriforme, para evitar necrose da cabeça. O Lovell and Winter (p. 1361) e o HEBERT limitam o encurtamento femoral a cerca de 10% do osso (mais que isso enfraquece) e alertam para a coxa "bulbosa". O HEBERT lembra o risco de tromboembolismo pela tortuosidade venosa. Diferente do alongamento, a rigidez articular é rara, porque o músculo fica frouxo.

Alongamento por distração: biologia, latência e ritmo

Cobrança confirmada · 2 questões

O que é a calotasia

O Campbell (cap. 31, p. 1115) descreve o princípio desde PUTTI (1921): corticotomia de baixa energia (múltiplos furos percutâneos unidos com osteótomo), com cuidado para não lesar as partes moles; período de latência para que o calo inicial se forme; distração gradual com um aparelho; e consolidação. ILIZAROV defendia preservar a artéria medular; DEBASTIANI preferia furos e osteótomo. O Tachdjian (p. 840) esclarece a controvérsia: estudos posteriores mostraram que o fator crítico é minimizar a lesão das partes moles e evitar necrose por calor (serra oscilante), não preservar a circulação medular, e que o tipo de aparelho também não importa tanto quanto a manipulação gradual do calo após a latência certa. O HEBERT ainda escreve que o importante é manter o suprimento intramedular e evitar a serra; os dois livros concordam em poupar as partes moles e o calor.

O efeito tensão-estresse e o regenerado

ILIZAROV chamou de "efeito tensão-estresse na gênese e no crescimento dos tecidos" a resposta ao estiramento gradual: com o envelope de partes moles preservado, a tensão estimula a neogênese não só de osso, mas de pele, vasos, nervos periféricos e músculo (Tachdjian, p. 841). O Rockwood and Green (cap. 31) descreve neovascularização e proliferação celular em muitos tecidos, com fluxo sanguíneo quase 10 vezes maior no local da distração em cães (ARONSON).

O regenerado tem colágeno denso em feixes longitudinais e uma "zona de crescimento" central que lembra uma fise; a ossificação é principalmente intramembranosa, com ou sem fase cartilaginosa (Tachdjian, p. 842; Rockwood). O HEBERT descreve as fases coloidal, angiogênica, fibrilar, lamelar e inorgânica, sem nódulo cartilaginoso.

Os tecidos não respondem igual (Tachdjian, p. 843). O osso é o que melhor se regenera. O músculo tolera cerca de 15% a 20% do comprimento do segmento; acima disso, as complicações disparam, e há fibrose do epimísio e do perimísio. O nervo é sensível: estiramento agudo de 12% abole a condução do tibial, e perde-se mielina com apenas 8%; houve lesão nervosa em 9,3% de 814 alongamentos. A cartilagem articular é o único tecido que só sofre efeitos deletérios. Essa hierarquia é a que a questão de "metaplasia" quer: o osso no topo e os tecidos densos, pouco vascularizados, embaixo.

As fases e os números

A latência existe porque é nela que o local da osteotomia atravessa a fase inflamatória, as partes moles se estabilizam, forma-se o calo e a circulação (inclusive medular) se reconstitui (Tachdjian, p. 842; Lovell and Winter, p. 1378). Ela deve ser mais longa no paciente mais velho, na diáfise, no osso já operado ou traumatizado e na vascularização ruim. Latência excessiva causa consolidação prematura (Campbell, p. 1126); latência curta com distração rápida causa regenerado pobre. O ritmo de 1 mm/dia é o que, experimentalmente, ILIZAROV achou ideal; dividir em quatro passos (o "ritmo") dá formação óssea adequada, e o Tachdjian cita que frações ainda menores protegem melhor a cartilagem. O ritmo não é fixo: aumenta-se se o calo é exuberante e reduz-se (ou para-se, ou até se recua) se o regenerado é fraco.

O índice tem nomes diferentes. O Campbell chama de índice de alongamento ("lengthening index") a regra de deixar o aparelho pelo menos 1 mês para cada 1 cm; o Tachdjian chama de "healing index" (índice de consolidação) o tempo total de fixador por centímetro, cerca de 30 dias/cm. Na prática é a mesma ideia: o tempo de fixador cresce linearmente com o ganho. O HEBERT resume como "cerca de 1 cm por mês".

O Lovell and Winter (p. 1378) dá os critérios de retirada: corticalização com três corticais visíveis em duas incidências e aparecimento do canal medular, embora a decisão seja empírica; dinamizar o aparelho estimula o regenerado; DEXA, ultrassom, campo eletromagnético e bisfosfonatos foram usados; e manda parar o alongamento se surgir contratura em extensão do joelho acima de 30 graus. Ele também fixa metas: alongar 15% a 20% do osso por vez (num fêmur de 30 cm, 4,5 a 6 cm), não esperar mais de 8 a 10 cm sem complicação, e considerar amputação e prótese quando a previsão chega a 15 a 20 cm (p. 1377). Em osso irradiado o regenerado não se forma.

A hemicalotasia de TURI

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 10, p. 507), descreve, entre as osteotomias valgizantes da tíbia proximal, a osteotomia de abertura medial por hemicalotasia com fixador dinâmico uniplanar (técnica 10.12, TURI e colaboradores): osteotomia medial abaixo da tuberosidade, fixador dinâmico (Orthofix), e a partir do 7º dia de pós-operatório distração de 0,25 mm quatro vezes ao dia até a correção. A distração de 0,25 mm quatro vezes deu maior densidade mineral que 0,125 mm oito vezes; ultrassom pulsado na consolidação acelera a maturação; a fase de consolidação começa quando a densidade do gap permite tirar o fixador. Sobrevida de 89% em 5 anos e 63% em 10; complicações em até 76% (infecção de pino, TVP, erro técnico, artrite séptica). "Hemi" porque só metade do osso (o lado medial) é aberta: é uma cunha de abertura gradual, com o eixo na cortical lateral, exatamente a regra da convexidade aplicada ao varo.

Fixadores externos, hexápodes e hastes de alongamento

Fundamento

Fixadores: tipos e estabilidade

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 58, p. 2552 e 2554), divide os fixadores em de pinos (simples ou com grampos de pinos) e de anéis (completos ou parciais, ancorados por fios de 1,5 a 2,0 mm tensionados ou pinos), e os híbridos. A estabilidade do fixador de pinos aumenta com pinos de maior diâmetro, menor distância osso-barra, mais pinos, maior espaçamento entre eles, pinos em planos diferentes e barras adicionais.

O ILIZAROV (p. 2556) é só 25% tão rígido axialmente quanto um fixador unilateral, mas semelhante em flexão e cisalhamento: essa elasticidade axial é o "efeito trampolim" que o Rockwood descreve, carga e descarga axial durante a marcha. Os fatores mais importantes da estabilidade são o diâmetro e a tensão dos fios; depois, tamanho, número e posição dos anéis, divergência dos fios, olivas e a carga de distração ou compressão.

Hexápodes

O hexápode (TAYLOR) nasceu de uma limitação: o ILIZAROV corrige mal a rotação (Campbell, cap. 58, p. 2556). São dois anéis ligados por seis hastes telescópicas independentes; um programa localiza a deformidade no espaço e calcula o ajuste diário de cada haste, corrigindo deformidades multiplanares ao mesmo tempo, sem voltar à sala (Rockwood; Tachdjian, p. 859; HEBERT). O Rockwood explica a matemática: toda deformidade se descreve por seis parâmetros, três rotações e três translações; os anéis são fixados perpendiculares aos segmentos, e as hastes são ajustadas até os anéis ficarem paralelos. O Campbell (cap. 31, p. 1116) é equilibrado: curva de aprendizado íngreme e custo alto; sem diferença no índice de alongamento e nas complicações em relação ao ILIZAROV, mas rotação, translação e deformidade residual são mais fáceis de corrigir.

Alongamento sobre haste e hastes de alongamento

O fixador sobre haste intramedular, bloqueada ao fim da distração, permite tirar o fixador mais cedo; o HEBERT diz que reduz o tempo de fixador pela metade (Campbell, p. 1124). As hastes de alongamento eliminam pino e transfixação de partes moles, mantêm o alinhamento e são mais confortáveis (Campbell, p. 1116). Ativam-se por rotação ou marcha (ISKD, Albizzia, com catraca), por motor elétrico (FITBONE) ou por campo magnético externo (PRECICE). As hastes magnéticas "revolucionaram" o alongamento e mudaram as indicações de epifisiodese e encurtamento contralaterais. O ISKD tem ritmo difícil de controlar; o Rockwood cita 53% de complicações com ele e 18% a 70% com o PRECICE em séries diferentes.

Duas limitações cobradas: a haste só alonga em um plano, então não corrige angulação gradualmente; a deformidade angular é corrigida na hora da inserção (Campbell, p. 1116). E ela alonga pelo eixo anatômico, não pelo mecânico; no fêmur, o Rockwood estima 1 mm de desvio lateral do eixo mecânico para cada 1 cm alongado, o que deve entrar no planejamento do ponto de entrada, do nível do corte e da translação inicial (Campbell, p. 1127).

Complicações do alongamento

Relevância clínica

O Tachdjian (p. 844) mostra a dimensão do problema: complicações de 14% a 134% dos segmentos alongados (mais de uma por segmento), números que dependem de definição. PALEY as classificou em problemas (resolvidos sem cirurgia), obstáculos (precisam de cirurgia, sem sequela) e complicações verdadeiras (lesão intraoperatória ou sequela permanente); WAGNER separava problemas inevitáveis de complicações evitáveis. O HEBERT diz que o sucesso depende mais da ausência de complicações que do comprimento ganho, e que elas aumentam com o tamanho do alongamento. O Lovell and Winter acrescenta que os congênitos se complicam mais que as lesões fisárias, e que as displasias esqueléticas são as mais fáceis (partes moles relativamente longas).

Fechamento

Fundamento

A análise de deformidade cabe numa sequência: traçar eixos (anatômicos na diáfise, mecânicos perto da articulação, sem misturar), medir os ângulos articulares (mLDFA e MPTA perto de 87 graus), achar o CORA e perguntar se ele explica tudo. Se não explica, há um segundo ápice ou translação. Depois, escolher onde girar (na bissetriz, para não criar translação) e onde cortar (no CORA, só angulação; fora dele, angulação mais translação), lembrando que o eixo na convexidade abre e na concavidade fecha. Na discrepância, a sequência é medir bem, prever com um método e sabendo que todos erram, e escolher pela magnitude: nada, palmilha, epifisiodese no tempo certo, encurtamento no maduro ou alongamento. No alongamento, a biologia manda: corticotomia de baixa energia, latência adequada, 1 mm por dia em quatro passos, consolidação de duas vezes o tempo de distração e respeito ao músculo, que é o limite real.