Artroscopia do joelho

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo segue o capítulo 64 (Artroscopia do joelho) do Ortopedia e Traumatologia de HEBERT, 5ª edição (2017), e o compara com os dois capítulos de artroscopia do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed.: o 54 (princípios gerais, ótica, irrigação, garrote e complicações) e o 56 (portais e exame do joelho). O HEBERT digital não tem página impressa e é citado pela seção; o Campbell, pela página impressa.

A banca quase nunca pergunta o que é artroscopia; ela pergunta o detalhe técnico de quem já operou: o que acontece com o portal alto, o que é obrigatório antes do portal posteromedial, por que a ótica de 70 graus tem ponto cego, qual sutura cabe no corno anterior, onde aparece a fístula sinovial, quem melhora com o desbridamento na artrose. Todas têm uma lógica geométrica ou biológica, e é ela que este resumo procura deixar clara. As lesões meniscais (resumo campbell15-meniscos), as lesões condrais (campbell15-lesoes-condrais), a artroscopia do tornozelo (campbell15-artroscopia-tornozelo) e a gonartrose (hebert-gonartrose-osteotomias) têm resumo próprio e aqui entram só no que interessa à técnica.

Por que artroscopia, e quando não

Fundamento

O HEBERT (cap. 64, introdução) abre pelo argumento central: a técnica diminui as incisões e a resposta inflamatória em relação à artrotomia. Daí vêm menor morbidade, internação mais curta (alta no mesmo dia em procedimentos específicos), menos complicações e retorno mais rápido. E há uma vantagem que não é só de conforto: chegar a estruturas que a cirurgia aberta mal enxerga, como o corno posterior do menisco. O preço é a curva de aprendizado e o custo. O domínio da técnica não substitui o conhecimento da anatomia e das vias abertas. O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 54, p. 2306), fecha com uma regra de conduta: uma cirurgia aberta bem feita é preferível a uma artroscopia mal feita.

Os dois livros insistem que a artroscopia, mesmo diagnóstica, não substitui a propedêutica: história, exame e imagem vêm antes. O Campbell (cap. 56, p. 2332) diz que, com o exame e a ressonância, quase nunca se faz artroscopia só para diagnóstico. O HEBERT (cap. 64, Principais indicações) centra o capítulo nas três lesões do esporte mais operadas pela técnica: menisco, cartilagem e LCA. As contraindicações do Campbell (cap. 54, p. 2305) têm lógica: articulação pouco lesada que responde ao conservador; falta de avaliação prévia; lesão de pele ou infecção à distância (sepse); anquilose (relativa); e grandes rupturas capsuloligamentares (relativa), porque o líquido extravasa para as partes moles. Nesse caso, espera-se 1 a 2 semanas de cicatrização da cápsula, ou repara-se antes, com fluxo por gravidade.

A ótica e o que cada uma enxerga

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O que define um artroscópio

O Campbell (cap. 54, p. 2300) cita três características: diâmetro, ângulo de inclinação e campo de visão. A inclinação é o ângulo entre o eixo do artroscópio e a perpendicular à lente, de 0 a 120 graus. As de 25 e 30 graus são as mais usadas; as de 70 e 90 graus servem para "ver atrás das esquinas", como os compartimentos posteriores do joelho pelo intercôndilo, mas dificultam a orientação. O campo de visão depende do diâmetro: 65 graus na ótica de 1,9 mm, 90 graus na de 2,7 mm e 115 graus na de 4,0 mm; quanto maior, mais fácil se orientar.

O HEBERT (cap. 64, Artroscópio) é direto: o joelho é operado, na maioria das vezes, com a ótica de 30 graus; a de 70 graus fica para casos específicos e é mais empregada no quadril, e tem um ponto cego central quando girada 360 graus, o que dificulta localizar as estruturas. O monitor costuma mostrar uma seta com o sentido da inclinação.

A geometria da rotação

Uma ótica de 0 grau olha para a frente. Uma ótica inclinada olha de lado, e, quando é girada sobre o próprio eixo, a direção do olhar descreve um cone; o que se vê é a soma dos campos ao longo do giro.

Na ótica de 30 graus, a inclinação é pequena em relação ao campo da lente, e os campos sucessivos se sobrepõem no centro: o ponto bem à frente da ponta está sempre visível. A Figura 54.1 do Campbell (p. 2301) mostra que essa varredura aumenta o campo cerca de três vezes em relação à ótica de 0 grau, sem buraco no meio.

Na ótica de 70 graus, o olhar se desvia tanto do eixo que os campos sucessivos formam um anel largo, e o centro fica fora de todos eles. A Figura 54.2 (p. 2301): a rotação varre um círculo grande, mas cria uma área cega diretamente à frente. O texto (p. 2300) resume: campo extremamente grande, com possível área cega central.

Portanto, comparada com a de 70 graus, a ótica de 30 graus tem campo menor, sem área cega central. É a ótica de rotina porque o cirurgião não perde a ponta do instrumento que está à frente; a de 70 graus é a de exceção, para olhar atrás de um côndilo.

Os livros divergem só na ênfase. O HEBERT restringe a de 70 graus e lembra o quadril; o Campbell, cujo kit básico tem as duas óticas (cap. 54, p. 2301), dá a ela papéis concretos no joelho: compartimentos posteriores pelo intercôndilo, tendão patelar pelo superolateral (cap. 56, p. 2335) e corpos livres caídos atrás, com uma pinça triangulada por um portal posterior (p. 2358).

O instrumental

Fundamento

A torre do HEBERT (cap. 64, Equipamentos) tem monitor, fonte de luz com cabo de fibra ótica e shaver; o shaver oscila de 1.800 a 3.000 rpm ou gira de forma contínua. A ótica entra numa camisa com duas torneiras (irrigação e drenagem), introduzida com trocarte rombo; o HEBERT proíbe o trocarte cortante, que danifica a cartilagem, e o Campbell (cap. 54, Box 54.1, p. 2308) inclui o trocarte rombo de rotina entre as medidas contra lesão nervosa.

O probe é, para o Campbell (cap. 54, p. 2301), o instrumento mais importante depois da ótica, "a extensão do dedo do artroscopista" e o mais seguro para aprender a triangulação. Palpa a consistência da cartilagem, mede a condromalácia, acha lesões instáveis do menisco, empurra corpos livres, testa o LCA, levanta o menisco e sonda o hiato do poplíteo. A ponta em ângulo reto de 3 a 4 mm serve de régua, e a palpação é feita com o cotovelo do probe. O HEBERT acrescenta que ele reduz a alça de balde, avalia a cartilagem grau I de OUTERBRIDGE e ajuda a decidir entre ressecar e suturar o menisco.

Irrigação, garrote e hemostasia

Fundamento

Sem distensão, a gordura e a sinóvia apagam a visão; o Campbell (cap. 56, p. 2334) põe iluminação, distensão e portal preciso como as chaves do sucesso. O HEBERT (cap. 64, Sistema de irrigação) usa soro fisiológico pela camisa ou por portal acessório no recesso superolateral; a pressão vem de bomba ou de coluna, e quanto mais alto o soro, maior a pressão e melhor a visão; a bomba também ajuda a conter sangramento. O Campbell (cap. 54, p. 2303) prefere o RINGER lactato, mais fisiológico e melhor para as células do menisco do que a solução isotônica de cloreto de sódio. A física da coluna: cada pé de elevação gera 22 mmHg, e a bolsa a cerca de 1 m dá uns 66 mmHg; a bomba no joelho trabalha a 40 a 60 mmHg, vigiando os compartimentos e a fossa poplítea.

O garrote fica na raiz da coxa (HEBERT, cap. 64, Garrote) e pode nem ser insuflado; é uma garantia contra o sangramento que atrapalha a visão. O Campbell (cap. 56, p. 2333) explica por que não insuflar na diagnóstica: ele empalidece a sinóvia e impede avaliar a vascularização do menisco, que se julga com garrote vazio e pressão baixa. Rotina abaixo de 90 minutos (também contra a TVP), até 2 horas nos casos complexos; acima de 90 a 120 minutos há risco isquêmico de músculo e nervo (cap. 54, p. 2304). Contraindicações: tromboflebite prévia e doença vascular periférica.

A adrenalina limitada a 4 a 5 mL por portal tem razão mecânica: volumes maiores distendem a gordura de HOFFA e atrapalham a visão (Campbell, cap. 56, p. 2336). O ácido tranexâmico reduz a hemartrose e a dor inicial (cap. 54, p. 2304).

Posicionamento e anestesia

Fundamento

A artroscopia é feita em decúbito dorsal, com joelho e quadril livres (HEBERT, cap. 64, Posicionamento). Cada compartimento pede uma manobra que abra o espaço: extensão para a bolsa suprapatelar e a patelofemoral; valgo com rotação externa para o medial; posição em quatro com varo (quadril abduzido e fletido, joelho fletido sobre a mesa) para o lateral. O leg holder abre melhor o posteromedial, mas atrapalha a posição em quatro; o poste lateral deixa a perna livre e favorece o lado lateral (Campbell, cap. 54, p. 2304). Com o leg holder rígido, um valgo forte rompe o colateral medial ou fratura o joelho (p. 2305 e 2308). Campos impermeáveis e paramentação impermeável impedem que o líquido leve contaminação, e o time-out é essencial nos dois livros.

O Campbell (cap. 54, p. 2305) usa anestesia geral na maioria. Com anestesia local, o garrote não é insuflado; lidocaína e bupivacaína são condrotóxicas, por isso em baixa concentração, e o livro não usa bomba intra-articular de analgesia. Também evita o bloqueio femoral (fraqueza prolongada do quadríceps) e prefere o do canal dos adutores, puramente sensitivo.

Portais anteriores e a altura certa

Cobrança confirmada · 1 questão

O portal anterolateral

Os portais básicos são o anterolateral e o anteromedial (HEBERT, cap. 64, Portais artroscópicos). O anterolateral é o primeiro e, para o Campbell (cap. 56, p. 2334), se só houvesse uma entrada, seria ele: com ótica de 4 mm e 30 graus, vê quase tudo. A exceção: em joelho apertado, a periferia do corno posterior do menisco medial não é bem vista por ele. A localização coincide: 1 cm lateral ao ligamento da patela e 1 cm acima da interlinha (HEBERT), e 1 cm abaixo da patela (Campbell). A lâmina 11 com o corte para cima, afastado do menisco, evita cortá-lo.

O que dá errado quando o portal é alto ou baixo

A ótica precisa passar entre o côndilo femoral e o planalto tibial para chegar ao fundo, onde estão os cornos posteriores e a maioria das lesões meniscais.

Portal alto demais. A ótica entra acima da fenda e desce com obliquidade grande; ao tentar ir para trás, encontra o côndilo pela frente e não mergulha sob ele. O Campbell (cap. 56, p. 2335) diz que esse portal faz a ótica entrar entre os côndilos e impede ver os cornos posteriores e as outras estruturas posteriores. A Figura 54.10 (cap. 54, p. 2307) repete para a cânula: alta demais, a obliquidade não deixa ver o corno posterior. O HEBERT concorda: portais muito altos dificultam ver as estruturas posteriores dos compartimentos medial e lateral. O portal alto tem vantagens (fica acima da gordura de HOFFA, é fácil de manobrar e triangular), mas perde a visão posterior, justamente onde está a patologia (Fig. 56.5).

Portal baixo demais. A ótica encontra o corno anterior do menisco: pode cortá-lo, atravessá-lo ou passar por baixo dele e ficar presa (Campbell, cap. 54, p. 2307; cap. 56, p. 2335). O HEBERT acrescenta que a ótica e o instrumento batem nas espinhas tibiais, o que atrapalha a triangulação, e resolve com um marco: fazer o portal na altura do polo inferior da patela. O Campbell manda palpar esse polo para o portal não subir.

Portal colado ao tendão patelar. Atravessa a gordura de HOFFA, que, perfurada repetidamente, incha e obstrui a visão, e pode sangrar, hipertrofiar ou fibrosar (Campbell, cap. 54, p. 2307). No LCA, o HEBERT aceita o anterolateral justaposto ao tendão para olhar de frente a impressão femoral do ligamento.

O portal anteromedial

Serve para o probe e para ver o compartimento lateral de outro ângulo (Campbell, cap. 56, p. 2335). Fica simétrico: 1 cm acima da interlinha medial, 1 cm abaixo da patela, 1 cm medial ao tendão, testado antes com uma agulha (ou gelco, no HEBERT) vista pelo anterolateral. O HEBERT orienta o trajeto para a área a trabalhar (menisco medial, direção do compartimento medial). A regra da altura vale igual: alto demais, o instrumento não alcança o corno posterior; baixo demais, ameaça o corno anterior medial. O ideal, na Figura 54.10, é a cânula exatamente na fenda entre fêmur e tíbia.

Portais posteriores

Cobrança confirmada · 2 questões

Para que servem

O HEBERT (cap. 64, Portais posteromedial e posterolateral) os reserva às cirurgias complexas: limpar a cápsula posterior e posicionar o guia na reconstrução do LCP, ou suturar o corno posterior do menisco medial; o posterolateral serve ao corno posterior e à raiz do menisco lateral. O Campbell (cap. 56, p. 2335) põe o posteromedial entre os portais padrão da artroscopia diagnóstica e o indica para lesões deslocadas do corno posterior, corpos livres posteriores, sempre na reconstrução do LCP, e, para alguns, de rotina no LCA roto para afastar a lesão em rampa. A Figura 56.30 (p. 2358) diz que a artroscopia completa sempre inclui o compartimento posteromedial.

O portal posteromedial: medidas e as três regras

As medidas coincidem: 1 cm acima da interlinha posteromedial e 1 cm posterior à margem do côndilo femoral medial. O Campbell o localiza num triângulo mole entre a borda posteromedial do côndilo e a da tíbia, palpável a 90 graus antes da distensão, e dá três regras (cap. 56, p. 2335):

1. Articulação maximamente distendida, a ponto de o compartimento posteromedial abaular como uma bolha com o joelho a 90 graus. 2. Joelho fletido o mais perto possível de 90 graus. 3. Marcos ósseos desenhados antes da distensão.

O HEBERT condensa: o portal precisa ser feito com o joelho fletido a 90 graus e já insuflado com soro, com dissecção justaposta ao côndilo femoral medial e uma cânula para trocar instrumentos sem falsos trajetos. Por ele, a ótica de 30 graus vê bem todo o compartimento (Campbell).

Por que a distensão e a flexão protegem

A cápsula posterior distendida pelo líquido se afasta do feixe neurovascular e vira um alvo grande, tenso e palpável, que a agulha encontra sem mergulhar; o abaulamento visto pela ótica no intercôndilo confirma o ponto. A flexão a 90 graus relaxa e afasta as estruturas posteriores: o Campbell (cap. 54, p. 2308) lembra que a distância entre a artéria poplítea e a cápsula aumenta com a flexão. Em extensão, a cápsula fica tensa e colada aos vasos, e o compartimento colapsa; por isso a extensão máxima nunca é a posição do portal posterior. A rotação interna não faz parte do portal posteromedial; ela pertence à posição em quatro para o menisco lateral (cap. 56, p. 2339). E nada nos livros manda deixar o garrote vazio ou cheio para abrir esse portal.

Estruturas em risco e o lado lateral

A veia safena pode ser perfurada por um portal posteromedial mal localizado, e os vasos poplíteos correm risco se o portal posterior for feito sem controle (Campbell, cap. 54, p. 2308). No reparo meniscal medial, as agulhas saem afastando a pata de ganso e o nervo safeno para trás (cap. 56, p. 2348). O HEBERT pede portais posteriores justapostos à cortical posterior do fêmur, com cânula. Quanto à transiluminação, nenhum dos dois livros a descreve como passo do posteromedial do joelho; o Campbell a usa no ombro, no cotovelo e no reparo outside-in do menisco lateral (cap. 56, p. 2351), e diz que no tornozelo ela não mostra o fibular superficial.

O posterolateral é opcional no Campbell (cap. 56, p. 2335), útil no reparo do menisco lateral, com as mesmas condições: 90 graus e distensão máxima. O marco é o cruzamento da borda posterior do fêmur com a borda posterior da fíbula, cerca de 2 cm acima da interlinha, atrás do trato iliotibial e na frente do bíceps femoral; não se mergulha trocarte cortante no espaço poplíteo. O nervo fibular comum corre logo atrás do bíceps, por isso tudo entra e sai anterior ao bíceps, com o joelho perto de 90 graus, posição em que o nervo cai e se afasta (p. 2349 e 2350).

Portais superiores, transpatelar e acessórios

Fundamento

O superolateral fica cerca de 2,5 cm acima e lateral ao polo superior da patela, junto ao tendão do quadríceps (HEBERT; Campbell, cap. 56, p. 2335). É o portal da dinâmica patelofemoral (tracking, congruência, excesso lateral da patela da extensão à flexão), das lesões condrais dessa região, das lesões vilonodulares, da cânula de saída e da ressecção da plica medial. O transpatelar fica 1 cm abaixo do polo inferior, através do tendão: o HEBERT o usa nas lesões condrais dos côndilos e perto da raiz posterior; o Campbell, que o chama de portal de GILLQUIST (p. 2336), não o usa de rotina pelo dano ao tendão.

Os acessórios far medial e far lateral ficam cerca de 2,5 cm além dos anteriores (Campbell, cap. 56, p. 2336): medialmente perto do colateral medial, lateralmente na frente do colateral lateral e do poplíteo. A margem de erro é menor (menisco, colateral, côndilo), por isso a agulha entra antes, acima do menisco. O HEBERT (cap. 64, Terceiro portal) usa o terceiro portal nas lesões complexas do menisco, uma pinça segurando e outra cortando, e o anteromedial acessório para o túnel femoral do LCA. Dois princípios do HEBERT valem para todos: os instrumentos são intercambiáveis entre portais, e os portais podem e devem ser ampliados para brocas, trefinas e fragmentos grandes.

Triangulação e exame sistemático

Fundamento

Triangulação

Na triangulação, o instrumento entra por outro portal e sua ponta forma com o artroscópio o ápice de um triângulo (Campbell, cap. 54, p. 2306). Separar ótica e instrumento melhora a percepção de profundidade e permite movimentos independentes. O roteiro: ótica afastada para campo amplo; avançar ótica e instrumento juntos; se perder a orientação, encostar o instrumento na camisa e deslizá-lo até a ponta. O erro do iniciante é a ótica perto demais do objeto.

O passo a passo do HEBERT (cap. 64): balanço do branco e foco; ótica pelo anterolateral no fundo de saco superomedial com o joelho em extensão; lavar e aspirar o líquido sinovial; definir o horizonte paralelo ao planalto tibial; começar com a inclinação de 30 graus voltada para lateral, que dá uma imagem parecida com a do olho e mais ampla. Se a gordura de HOFFA atrapalhar, ótica e shaver vão para o espaço femoropatelar em extensão e a gordura é ressecada enquanto o joelho volta a fletir.

O exame em sete compartimentos

O Campbell (cap. 56, p. 2336) exige a mesma sequência em todo joelho; a ordem exata importa menos que o hábito. A posteromedial pode ser vista pelo intercôndilo ou por portal próprio; a posterolateral, em geral, de um portal anterior. O HEBERT (cap. 64, Inspeção articular) acrescenta o que procurar e um alerta: o menisco lateral é normalmente mais móvel pelo hiato do poplíteo, o que não deve ser confundido com hipermobilidade por lesão. O Campbell (p. 2339) manda checar os "3 Rs": a ruptura de WRISBERG, a rampa e a raiz.

Menisco: ressecar pouco, suturar quando der

Cobrança confirmada · 1 questão

O HEBERT (cap. 64, Lesão do menisco) conta a mudança: nos anos 1980 faziam-se ressecções subtotais ou totais sem necessidade; hoje, com a função de absorção de impacto e estabilidade bem definida, busca-se a ressecção econômica ou a sutura, porque a ressecção ampla acelera a artrose em poucos anos sem melhorar os sintomas. Lesões assintomáticas achadas por acaso podem ficar em observação. O Campbell (cap. 56, p. 2339) diz o mesmo: preservar o menisco funcional e reparar o menisco para proteger a cartilagem. Classificação, zonas e técnicas detalhadas estão no resumo campbell15-meniscos.

As técnicas e por que o corno anterior é outside-in

• De dentro para fora (inside-out): agulha passada por cânula de dentro e recuperada numa incisão com afastador. Técnica do corno posterior. A cânula entra pelo portal contralateral para a agulha se afastar dos vasos: para o corno posterior medial, pelo anterolateral (HEBERT), com via posterior pericapsular e anteparo metálico.
• De fora para dentro (outside-in): agulha pela pele, cápsula, menisco saudável e lesão, repetida, com o fio amarrado sobre a cápsula por pequena incisão. Técnica do corpo e do corno anterior (HEBERT); terços médio e anterior e pontos anteriores da alça de balde (Campbell, p. 2345).
• Tudo por dentro (all-inside): botão apoiado na cápsula e nó que prende o fragmento. Corno posterior e corpo; menos morbidade e risco condral, e com ele as lesões do safeno e do fibular caíram muito (p. 2397).

A razão do outside-in no corno anterior é geométrica. O corno anterior fica logo atrás dos portais: uma agulha que entra pela pele anterior chega a ele por um trajeto curto, perpendicular à lesão, numa região sem estruturas neurovasculares importantes. O inside-out e o all-inside são feitos para lançar a agulha de frente para trás: no corno anterior, o instrumento do portal anterior fica quase paralelo à lesão, sem ângulo para atravessá-la, e o all-inside precisa de espaço atrás do menisco para o botão. O Campbell (cap. 56, p. 2339) faz disso uma regra: outside-in nas lesões anteriores; all-inside ou inside-out nas posteriores, de preferência pelo portal contralateral.

As lesões longitudinais nas zonas vermelha-vermelha e vermelha-branca têm as bordas reavivadas com shaver ou agulha para sangrar e cicatrizar; a zona branca-branca, avascular, é ressecada e regularizada; a raiz posterior pede portais posteriores, agulhas curvas e fixação transóssea (HEBERT). O fio: o HEBERT diz que os dispositivos trazem inabsorvível multifilamentado; o Campbell (p. 2348) diz que nenhum estudo mostrou dano por absorvíveis de longa duração ou por inabsorvíveis, e prefere inabsorvível nas lesões grandes e centrais.

Cartilagem, LCA, corpos livres e plicas

Relevância clínica

A cartilagem cicatriza mal por falta de vascularização e inervação e pelo metabolismo anaeróbio (HEBERT, cap. 64, Lesão da cartilagem). Antes de reparar, corrigem-se instabilidade e desvio de eixo; a borda é regularizada até cartilagem estável e a camada calcificada é cruentada. A microfratura usa fio de KIRSCHNER de 1,5 mm: furos de 2 a 3 mm de profundidade a 3 a 4 mm de distância, com melhora limitada a dois a três anos. O detalhamento está no resumo campbell15-lesoes-condrais. No LCA, os remanescentes orientam os túneis, a reconstrução anatômica em geral dispensa a intercondiloplastia, e o aloenxerto falha em 12% contra 4,5% do autólogo, ficando para as revisões (HEBERT).

Os corpos livres (Campbell, cap. 56, p. 2357 e 2358) podem ser osteocartilaginosos, cartilaginosos, fibrosos ou de outra natureza. Os pequenos saem por aspiração; os grandes, por triangulação, primeiro os menores, e é melhor ampliar o portal do que perder o fragmento. Os que caem atrás são achados por um portal posterior ou pela ótica de 70 graus pelo intercôndilo. Das plicas (p. 2358 e 2359), a medial é a de importância clínica: espessada após trauma direto anteromedial, atrita o côndilo medial a 30 a 40 graus; trata-se primeiro de forma conservadora, e a ressecção artroscópica fica para os casos crônicos.

Desbridamento artroscópico na gonartrose

Cobrança confirmada · 1 questão

O que é e quem melhora

O Campbell (cap. 10, p. 498 e 499) define o desbridamento do joelho artrósico como sinovectomia limitada, ressecção de osteófitos, retirada de corpos livres, condroplastia e retirada de meniscos lesados. A lavagem dá bons resultados iniciais que pioram com o tempo, pela retirada de detritos e fatores inflamatórios. A abrasão dá cerca de 60% de bons resultados e é contraindicada em artrite inflamatória, rigidez, deformidade, instabilidade e em quem não cumpre dois meses sem carga.

A frase-chave do Campbell: sintomas de curta duração e sintomas mecânicos vão bem; mau alinhamento, sobretudo valgo, e litígio vão mal. Só 25% dos joelhos com artrose grave, mau alinhamento e espaço menor que 2 mm aliviam. Três variáveis predizem melhora: dor na interlinha medial, STEINMANN positivo (rotação forçada a 90 graus com dor referida na interlinha) e lesão meniscal instável achada na cirurgia.

A lógica é a da artroscopia inteira: o artroscópio tira coisas. Se o sintoma vem de algo que se solta e trava (fragmento de menisco, corpo livre, retalho), retirá-lo resolve; esse é o sintoma mecânico. Se vem da carga mal distribuída ou do desgaste difuso, não há o que tirar. Por isso dor em repouso, início insidioso e longa duração, marcas da artrose estabelecida e inflamatória, predizem fracasso.

A posição atual

O Campbell (cap. 10, p. 499) registra que a AAOS não recomenda o desbridamento artroscópico na artrose: efeito placebo curto, alívio em menos de 50% em dois anos, e nenhuma mudança na história natural; no máximo adia um procedimento definitivo. Acima de 70 anos, a chance de artroplastia em um ano é cinco vezes a dos abaixo de 60. O HEBERT (cap. 16, Artroscopia) conta pela linha do tempo: até 2002 a artroscopia era indiscriminada; MOSELEY e colaboradores não acharam benefício contra artroscopia simulada, e SIHVONEN e colaboradores, em 2013, também não na lesão degenerativa sem artrose. Hoje é procedimento de exceção, reservado ao bloqueio articular agudo por fragmento de menisco ou corpo livre. Os dois convergem: o Campbell descreve o subgrupo que melhora; o HEBERT reduz a indicação ao bloqueio, que é o sintoma mecânico puro.

Complicações: o panorama

Fundamento

As complicações são infrequentes e quase sempre leves. O Campbell (cap. 54, p. 2306) cita 1% a 4,7%, proporcionais à experiência, ao tempo de cirurgia e de garrote, à complexidade, às lesões do LCP e multiligamentares e às suturas meniscais. No joelho (cap. 56, p. 2397), séries com 191.584 procedimentos tiveram 0,6%, mais comuns infecção e TVP; dados do American Board of Orthopaedic Surgery mostram quase 5%, de 2,5% na meniscectomia a 20% no LCP. O HEBERT (cap. 64, Complicações associadas) diz que a infecção é rara pela pouca invasão e pela lavagem contínua, e destaca o time-out. Vale guardar o adjetivo de cada complicação no Campbell.

Dano iatrogênico

Arranhões na cartilagem pela ponta da ótica ou do instrumento ocorrem com o inexperiente, no joelho apertado e no procedimento longo (Campbell, cap. 54, p. 2307). Forçar a ótica entre as superfícies pode sulcá-las e levar à artrose. A técnica é abrir primeiro o espaço com alavanca e então deslizar a ótica, mantendo a abertura enquanto ela está dentro; e é melhor mudar o portal do que forçar. Os cruzados podem ser lesados ao soltar inserções do menisco ou pelo shaver no intercôndilo, que deve ficar voltado para longe do ligamento íntegro. O HEBERT diz o mesmo: lâmina do tamanho do espaço, lado rombo contra os ligamentos a preservar e lado cortante voltado para o artroscópio. O colateral medial pode ser lesado por portais mediais acessórios ou por valgo forte; para abrir o medial, o Campbell prefere perfurá-lo com agulha sob valgo suave (cap. 54, p. 2308). Se um instrumento quebra: fechar a saída, manter a entrada, joelho parado, sem perder o fragmento de vista; se sumir, radiografia (p. 2310).

Lesões vasculares e nervosas

Fundamento

A lesão vascular é a mais grave (Campbell, cap. 54, p. 2307 e 2308). A poplítea corre risco ao cortar inserções intercondilares do menisco, nas suturas meniscais posteriores (por isso o afastador no inside-out e o cuidado com a trajetória do all-inside) e no preparo e na perfuração do túnel tibial do LCP; a flexão afasta a artéria da cápsula. Sinovectomias extensas lesam as geniculares (fístula arteriovenosa, pseudoaneurisma), e a veia safena é perfurada por portal posteromedial mal posto. O HEBERT (cap. 64, Lesão do feixe neurovascular) pede portais posteriores junto à cortical do fêmur, cânula, e fios-guias e brocas perto da cápsula posterior só com anteparo metálico e visão direta.

O líquido extravasado pode causar síndrome compartimental; previne-se com gravidade ou pressão baixa e boa saída, e trata-se parando o influxo, soltando curativos e garrote e espremendo o membro com ESMARCH (p. 2308).

Os nervos cutâneos mais lesados no joelho são os ramos infrapatelares do safeno e os sartoriais do femoral; a hipoestesia costuma ser pequena (p. 2308). Nos reparos meniscais, safeno (medial) e fibular comum (lateral) ainda são lesados, mas muito menos com o all-inside (cap. 56, p. 2397). As medidas de prevenção do Box 54.1: conhecer a anatomia, posicionar bem, marcar os portais, bisturi só na pele e pinça até a cápsula, trocarte rombo, manter distensão, acolchoar, encurtar o garrote e usar shaver menos agressivo perto de nervos; no menisco medial, afastar a pata de ganso e o safeno; no lateral, sair na frente do bíceps a 90 graus.

Fístula sinovial e herniação pelo portal

Cobrança confirmada · 1 questão

A fístula sinovial é uma comunicação persistente entre a articulação e a pele pelo trajeto do portal. O HEBERT (cap. 64, Fístula sinovial e abaulamento capsular) aponta a causa técnica: é preciso suturar também os planos profundos; pontos superficiais deixam a comunicação aberta e criam abaulamento no portal. Liberações com dissecção capsular interna também abaulam. O tratamento, para ele, é expectante: enfaixamento, antissepsia e espera da regressão do derrame.

O Campbell (cap. 54, p. 2309 e 2310) traz o dado da prova: as fístulas são raras, surgem após reação a fio ou abscesso de ponto e se associam sobretudo aos portais posteromedial do joelho e aos portais do tornozelo. A explicação está na cobertura. No tornozelo, pele e cápsula anterior são finas e quase coladas, sem músculo entre elas, numa articulação que se move a cada passo; no posteromedial do joelho, o portal atravessa pouca cobertura sobre uma cápsula tensionada e relaxada o tempo todo pela flexão e extensão. Em ambos, o trajeto é curto e mal coberto. Por isso o Campbell manda suturar esses portais, e não fechá-los com fita adesiva. O tratamento dele é mais ativo: antibiótico provável e imobilização por 7 a 10 dias para o fechamento espontâneo; cirurgia raramente. O resumo campbell15-artroscopia-tornozelo trata a fístula do lado do tornozelo.

A herniação sinovial (p. 2309) é a saída de glóbulos de gordura e sinóvia por qualquer portal, mais provável quanto maior o portal; some em semanas e só se resseca, com fechamento da cápsula, se persistir com sintoma.

Hemartrose, trombose, infecção e garrote

Fundamento

A hemartrose é a complicação pós-operatória mais comum (Campbell, cap. 54, p. 2308 e 2309), sobretudo após liberação do retináculo lateral (geniculares superolaterais cortados) e sinovectomia; na meniscectomia lateral, a geniculada inferolateral pode ser lesada à frente do hiato do poplíteo. Se persistir sem explicação, investigam-se vasos e coagulação.

A TVP é potencialmente a mais perigosa (p. 2309). Sem profilaxia, a incidência após artroscopia do joelho variou de 1,8% a 41,2% (média 6,8%); com profilaxia, média de 1,8%. Recomendam-se compressão pneumática nas artroscopias extensas, mobilização precoce, AAS quando a carga for alterada e evitar viagens longas logo depois. O capítulo 56 (p. 2397) acrescenta ultrassonografia antes da cirurgia adiada mais de 2 semanas em trauma de alta energia. O HEBERT (cap. 64, Tromboembolismo) diz que os eventos são pouco frequentes, mas devem ser pesquisados de rotina, com profilaxia para quem tem fatores de risco.

A infecção é abaixo de 0,2% (p. 2309), graças às incisões pequenas, aos pacientes jovens, ao tempo curto e à diluição pela irrigação. Os fatores de risco incluem idade acima de 50 anos, corticoide intra-articular, procedimento prévio ou complexo, garrote prolongado e quebras de técnica. A profilaxia é controversa na artroscopia simples; o Campbell usa cefazolina 1 g (2 g acima de 80 kg) até uma hora antes. Na infecção, lavagem e desbridamento artroscópicos precoces, repetidos em 48 a 72 horas se preciso, com antibiótico venoso e depois oral até 6 semanas; cerca de 85% dos enxertos de LCA são salvos (cap. 56, p. 2397).

A parestesia pelo garrote, no HEBERT (cap. 64), aparece após mais de duas horas, desde o garrote ou a partir do joelho, sem perda de força, e melhora em dois a três dias. O Campbell (cap. 54, p. 2309) manda desinsuflar após 90 a 120 minutos e conferir o manômetro; a paresia costuma ser leve e passageira. O quadro é o mesmo; o limiar do Campbell é mais conservador. O Campbell ainda cita a artrofibrose (cirurgia precoce do ligamento, reparo meniscal associado ao LCA) e a síndrome dolorosa regional complexa (cap. 56, p. 2397 e 2398).

Fechamento

Fundamento

A artroscopia do joelho cabe em cinco ideias. Óptica: a ótica de 30 graus é a de rotina, com campo menor e contínuo; a de 70 graus varre um círculo enorme com ponto cego central e fica para olhar atrás das esquinas. Geometria: o portal anterior entra na fenda entre fêmur e tíbia, a 1 cm da interlinha e do tendão; alto demais não alcança os cornos posteriores, baixo demais fere o corno anterior, colado ao tendão atravessa a gordura. Proteção: portal posterior só a 90 graus e com distensão até o compartimento abaular, porque flexão e líquido afastam a cápsula dos vasos e nervos; safeno de um lado, fibular comum atrás do bíceps do outro; e, pela mesma lógica, o corno anterior se sutura de fora para dentro e o posterior por dentro, pelo portal contralateral. Indicação: a artroscopia só resolve o que pode ser retirado ou reparado; na artrose, ajuda os sintomas mecânicos de curta duração e não muda a história natural. Complicações: cada uma com seu adjetivo, e a fístula nos trajetos mal cobertos.