Como ler este capítulo
Fundamento
Este resumo é inspirado no capítulo 3.3.3 (External fixator) do AO Principles of Fracture Management, 3ª edição (2017), completado pelo capítulo 11 do Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (Principles of External Fixation), pelo capítulo 58 do Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., e pelo HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. As páginas citadas são as impressas; o Rockwood é citado por seção, porque o PDF não imprime a página.
O fixador externo é um tutor que fica do lado de fora da pele e conversa com o osso por pinos ou fios. Toda a mecânica do tema cabe numa imagem: o osso fraturado está pendurado na barra por alavancas. Quanto mais curtas e grossas as alavancas (barra perto do osso, pino calibroso), quanto mais afastados os pontos de apoio dentro de cada fragmento (pinos espalhados) e quanto mais perto do foco começa a sustentação (pinos próximos da fratura), menos o osso balança. No anel de ILIZAROV a lógica é a mesma, trocando a alavanca pelo fio tensionado como a corda de uma raquete: corda mais grossa, mais esticada, cruzada perto de 90 graus, numa raquete pequena.
As bancas brasileiras cobram quase sempre o mesmo par de perguntas, com alternativas embaralhadas: o que aumenta a estabilidade do fixador uniplanar (TARO 2019, TEOT 2021, a questão de WEBER) e o que aumenta a estabilidade do fixador circular (TARO 2012, 2013 e 2016). Em volta disso aparecem o diâmetro máximo do pino em relação ao osso, o pino de 6 mm no fêmur, a comparação de rigidez entre circular e monolateral, o sinal da lágrima do pino supra-acetabular (TARO 2023) e a posição do pino femoral. O resumo também cobre o que o livro ensina e a prova ainda não explorou bem: hidroxiapatita, temperatura de inserção, classificação de CHECKETTS-OTTERBURN e a janela de conversão.
Dois temas vizinhos já têm resumo próprio e aqui só são apontados: a fisiologia do politraumatizado e a decisão pelo controle de danos estão em Politrauma e controle de danos (Rockwood, cap. 14); o alongamento ósseo, a corticotomia, a latência, o ritmo de 1 mm por dia e o índice de consolidação estão em Deformidades ósseas e alongamento (Campbell, cap. 31). O resumo Princípios de osteossíntese traz a estabilidade relativa e o strain de PERREN, que explicam por que o fixador consolida com calo.
O que o fixador oferece e quando usar
Relevância clínica
Estabilidade relativa por definição
O AO Principles of Fracture Management, 3ª ed. (cap. 3.3.3, p. 253), chama o fixador externo de um dos pilares do tratamento operatório das fraturas: permite um "controle de danos local" nas fraturas com lesão grave de partes moles e pode ser tratamento definitivo. Ele dá estabilidade relativa, com consolidação por calo. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 11, seção Large Pin Fixation), diz que com fixador monolateral é praticamente impossível alcançar rigidez absoluta. O anel também dá estabilidade relativa, mas a montagem multiplanar pode ser muito estável (AO, p. 262). E o AO (p. 255) avisa: o fixador instável retarda a consolidação, mas rigidez excessiva também retarda.
As vantagens que justificam o método
O AO (p. 253) lista as vantagens, e quase todas nascem do mesmo fato: o implante fica longe da lesão.
| Vantagens | Desvantagens |
|---|---|
| menos dano ao suprimento sanguíneo do osso | infecção do trajeto do pino (exige técnica e cuidado) |
| mínima interferência na cobertura de partes moles | montagem trabalhosa |
| aplicação rápida na emergência | rejeição pelo paciente, aparelho volumoso |
| estabiliza fratura exposta e contaminada | fratura pelo trajeto do pino |
| ajuste da redução e da estabilidade sem nova cirurgia | refratura depois da retirada |
| mínimo corpo estranho na infecção | custo alto |
| exige menos experiência que a RAFI | ajustes podem ser desfeitos pelo paciente não aderente |
| permite transporte ósseo e correção de deformidade | rigidez articular quando cruza a articulação |
| vigilância direta da ferida, da pele e dos compartimentos (Campbell) | possível interferência na ressonância (Campbell) |
As indicações
O AO (p. 253 e 254) organiza as indicações por situação. Na fratura fechada, o fixador serve de ponte temporária no politrauma grave e na contusão grave ou desenluvamento, aplicado fora da zona de lesão e, idealmente, fora da zona de futura cirurgia. No controle de danos, é rápido e minimamente invasivo; controla a dor, diminui o sangramento, diminui a resposta inflamatória sistêmica e facilita a enfermagem. Na exposta, sobretudo com lesão grave de partes moles, é opção temporária ou definitiva. Na fratura articular, faz ponte sobre a articulação para proteger partes moles delicadas, ou combina parafusos de tração no fragmento articular com o fixador; as pontes mais comuns são punho, joelho e tornozelo. Na perda óssea e de partes moles, permite encurtar primeiro e alongar depois por distração osteogênica, às vezes evitando grande reconstrução plástica. Na infecção, o AO (p. 265) chama o fixador de forma definitiva de estabilizar a fratura infectada ou a pseudartrose infectada, porque os pinos ficam longe do foco infeccioso. Ainda serve de instrumento de redução indireta durante osteossíntese minimamente invasiva (p. 254) e de artrodese por compressão com montagem bilateral no tornozelo, joelho e cotovelo (p. 265).
O HEBERT, Ortopedia e Traumatologia, 5ª ed. (cap. 71), lembra o contexto brasileiro: o fixador foi por muito tempo o tratamento de escolha na exposta grave da tíbia, e os fixadores unilaterais com pinos de SCHANZ provaram eficácia e superioridade sobre as outras montagens; eliminar as montagens multiplanares facilitou as cirurgias de cobertura e de enxerto sem refazer o aparelho. Ele cita BEHRENS e SEARLS, com infecção entre 7 e 14% e consolidação entre 70 e 80% nas expostas grau III, números que refletem a gravidade dessas lesões, e diz que em muitos centros brasileiros o fixador ainda é escolha frequente para fraturas complexas, com bons resultados quando bem aplicado.
Os tipos de montagem
Fundamento
Pino ou fio, barra ou anel
O Rockwood (cap. 11, seção Frame Types, Biomechanics, and Components) classifica pela ancoragem no osso: pinos grossos (SCHANZ de rosca terminal, aparafusados) ou fios finos transfixantes, tensionados. Os elementos são ligados por barras longitudinais ou por anéis. O monolateral usa meios-pinos de vários diâmetros (de 2 a 6 mm), e às vezes um pino transfixante de rosca central, como o pino calcâneo de uma ponte de tornozelo. O circular pode usar fios tensionados, meios-pinos ou os dois.
O AO (cap. 3.3.3, p. 260) descreve o material: o pino de SCHANZ é parcialmente rosqueado; o de ponta trocarte sempre exige pré-perfuração; o autoperfurante e autorrosqueante perfura e faz a rosca numa passada e foi desenhado para osso metafisário. O pino de STEINMANN é transósseo, de ponta trocarte, e na cortical exige pré-perfuração. Os sistemas AO vêm em quatro tamanhos pelo diâmetro da barra.
As configurações
O Campbell (cap. 58, p. 2554 e 2555) dá a classificação mais escolar. Os fixadores são de pino ou de anel; os de pino podem ser simples (cada pino aplicado de forma independente) ou de clamp (grupos de pinos em posições fixas). Com pinos, há quatro configurações básicas: unilateral de um plano (meios-pinos num plano e uma barra), unilateral de dois planos (segundo plano de meios-pinos e segunda barra), bilateral de um plano (pinos transfixantes presos a barras dos dois lados) e bilateral de dois planos.
O AO (p. 263) diz que a montagem unilateral é a forma mais comum de estabilizar a fratura diafisária fresca: aplicada num plano, anteromedial ou medial na tíbia e anterolateral ou lateral no fêmur; os pinos atravessam a pele de um lado e pegam as duas corticais; devem ficar longe das articulações e fora das reflexões da cápsula. A montagem bilateral com STEINMANN transfixante, que entra de um lado e sai do outro, não é recomendada para tratamento definitivo, servindo como fixação temporária; hoje é pouco usada (p. 255).
Estabilidade do fixador unilateral
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O quadro de quatro pinos
O Rockwood (cap. 11, seção Simple Monolateral Frames) diz que a estabilidade de todos os monolaterais parte do "quadro de quatro pinos": dois pinos em cada fragmento ligados por uma barra. Sobre esse bloco atuam número de pinos, separação entre eles, proximidade do foco, distância osso-barra e diâmetro dos pinos e das barras, mais a qualidade da interface pino-osso. O AO (cap. 3.3.3, p. 255) dá a lista que as provas copiam quase palavra por palavra.
| Fator | Mais rígido quando | Por quê |
|---|---|---|
| distância do pino ao foco | menor (sem entrar no hematoma) | encurta o segmento de osso que balança entre o pino e a fratura |
| distância entre os pinos do mesmo fragmento | maior | aumenta o braço de alavanca que resiste à flexão do fragmento |
| distância barra-osso | menor | o pino trabalha como viga em balanço; viga curta deforma muito menos |
| diâmetro do pino | maior (6 mm tem o dobro da rigidez à flexão do 5 mm) | rigidez à flexão cresce com o raio na quarta potência |
| número de pinos | maior | divide a carga entre mais interfaces |
| número de barras | duas em vez de uma | soma rigidez à flexão, sobretudo AP |
| planos | biplanar (delta) maior que em A, maior que uniplanar | resiste no plano perpendicular aos pinos |
| diâmetro da barra | maior (8 para 11 mm: +191% em flexão AP) | rigidez da barra cresce mais que o diâmetro |
| redução | contato ósseo | o osso divide a carga com o aparelho (Campbell) |
Pinos afastados dentro do fragmento. Imagine segurar uma régua com dois dedos: com os dedos juntos, a régua gira com facilidade; com os dedos afastados, ela fica firme. O par de pinos funciona igual. O AO (p. 254) manda espalhar os pinos o mais afastados possível entre si, e o Rockwood diz que a rigidez do quadro de quatro pinos aumenta maximizando a separação dos pinos de cada lado da fratura e aumentando o número de pinos.
Pinos perto do foco. O segmento de osso entre o pino mais interno e a fratura é uma ponta solta. Quanto mais curto, menos ele dobra. Daí o AO: os pinos devem ser colocados o mais perto possível do foco, se as partes moles permitirem, mas sem entrar no hematoma da fratura nem em área desenluvada. É o equilíbrio entre mecânica (perto) e biologia (fora da lesão e fora da futura incisão).
Barra perto do osso. O pino entre o osso e a barra é uma viga em balanço; a deformação de uma viga desse tipo cresce muito com o comprimento livre. O AO (p. 254): a barra deve ficar o mais perto possível do osso para aumentar a estabilidade. O Rockwood mostra o lado clínico: quando há grande área de partes moles lesadas, nem sempre se pode encostar a barra na borda subcutânea do osso. Para compensar, aumenta-se o número de pinos em cada segmento, colocam-se pinos fora do plano ou se usa barra de maior diâmetro.
Pino mais grosso. O AO (p. 255) dá a conta que cai: o pino de 6 mm tem o dobro da rigidez à flexão do pino de 5 mm. O Rockwood explica de onde vem: a rigidez à flexão do pino cresce com o raio elevado à quarta potência; um pino de 5 mm é 144% mais rígido que um de 4 mm.
Duas barras e dois planos. O Rockwood (seção Simple Monolateral Frames) diz que a rigidez de um meio-pino é máxima no plano dos pinos e mínima a 90 graus desse plano. Um quadro anterior na tíbia resiste às forças anteroposteriores da marcha e é mais fraco em flexão mediolateral. Por isso acrescentar pinos perpendiculares forma o delta, a configuração mecanicamente mais eficaz; um delta unilateral sem pinos transfixantes tem rigidez igual a um bilateral transfixante. O mesmo autor diz que a barra simples ou dupla anterior tem a melhor combinação de qualidades clínicas e mecânicas. A barra dupla aumentou, num quadro de ponte do joelho, a rigidez em flexão AP em 109%, em flexão mediolateral em 22%, em compressão axial em 150% e em torção em 41%.
O pino: diâmetro, rosca e material
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O limite de um terço
Engrossar o pino endurece a montagem, mas o furo é um ponto de concentração de tensão no osso. O Rockwood (cap. 11, seção Pin Design) diz que o diâmetro do núcleo do pino determina a rigidez do quadro e o risco de fratura de estresse no orifício. Um furo maior que 20% ou 30% do diâmetro do osso aumenta muito o risco de fratura pelo trajeto. O Campbell (cap. 58, técnica 58.6, p. 2559) dá a regra que a prova usa: o pino não deve ser maior que um terço do diâmetro do osso. O Rockwood completa: casar o diâmetro do pino com o do osso, errar para o lado do pino menor nos ossos finos, e 6 mm é o máximo que se usa no osso adulto sem sofrer as consequências da fratura pelo orifício. O risco cede em 6 a 8 semanas de remodelação após a retirada, mas o trajeto continua sendo um ponto fraco até remodelar.
| Dado | Valor | Fonte |
|---|---|---|
| rigidez à flexão do pino | proporcional ao raio na quarta potência | Rockwood |
| 5 mm contra 4 mm | 144% mais rígido | Rockwood |
| 6 mm contra 5 mm | dobro da rigidez à flexão | AO, p. 255 |
| diâmetro máximo do pino | um terço do diâmetro do osso | Campbell, p. 2559 |
| furo que aumenta muito o risco de fratura | acima de 20% ou 30% do diâmetro ósseo | Rockwood |
| maior pino no adulto | 6 mm | Rockwood |
| descompasso aceitável entre furo piloto e núcleo | até 0,4 mm (acima disso, microlesão) | Rockwood |
| pega perdida com pino autoperfurante | cerca de 25% | Rockwood |
| ponta do autoperfurante para fora da cortical | 2 a 3 mm | Rockwood |
| idoso | três meios-pinos de cada lado em vez de dois | Rockwood |
O pino de 6 mm no fêmur
O fêmur é o exemplo clássico do conflito entre os fatores. O AO (p. 263) manda o unilateral do fêmur na face anterolateral ou lateral, e a coxa tem um envelope muscular grosso: a barra fica inevitavelmente longe do osso. Como a distância barra-osso não pode ser reduzida, a montagem é otimizada pelos fatores que restam. O mais potente é o diâmetro, porque a rigidez cresce com a quarta potência do raio, e o pino de 6 mm, o maior aceito no adulto (Rockwood), dá o dobro da rigidez à flexão do de 5 mm (AO, p. 255). O Rockwood soma mais pinos por segmento, pinos fora do plano e barra mais grossa; numa fratura infectada do fêmur, o capítulo usa barra dupla e três pinos por segmento, com grande espaçamento.
Hidroxiapatita: pega melhor, infecção igual
O AO (cap. 3.3.3, p. 260) diz que a hidroxiapatita permite o osso crescer até o pino (osseointegração) e reduz o afrouxamento; esses pinos são usados quando o fixador deve ficar muito tempo. O Rockwood (seção Pin Biomaterials and Biocompatibility) concorda com a mecânica e afina a parte clínica. O revestimento de HA é uma das formas mais eficazes de estabilizar a interface (MORONI: maior força de fixação e menos infecção do trajeto com pinos cônicos revestidos), aumenta a aposição óssea direta e diminui a interposição fibrosa, e a vantagem é mais relevante no osso esponjoso que no cortical. Mas as metanálises não mostram benefício claro na infecção: torque de extração maior e menos afrouxamento não se traduziram em menos infecção do trajeto. A conclusão do autor: para montagem longa e reconstrução complexa, HA, inclusive no osso idoso; quando a preocupação maior é infecção (diabetes, osteomielite), o dióxido de titânio parece mais resistente. Na pesquisa da sociedade norte-americana de alongamento (LLRS), 81% preferiam pinos de HA.
Inserção do pino: calor, pré-perfuração e técnica
Fundamento
O inimigo é a temperatura
O AO (cap. 3.3.3, p. 256) diz que é essencial evitar a lesão térmica ao inserir pino em cortical dura. Brocas e pinos mais afiados geram menos calor; a temperatura sobe com a velocidade de inserção. Queimar o osso leva a afrouxamento precoce por sequestro em anel e/ou infecção. O pino bem colocado pega a cortical oposta, sem protruir demais. Na lista de cuidados (p. 255): pré-perfurar a cortical para não queimar o osso. Na p. 266, o AO repete: pré-perfuração sempre recomendada para o SCHANZ convencional e o pino sempre inserido à mão para reduzir a necrose térmica.
O Rockwood (seção Pin Insertion Technique and Pin-Bone Interface Mechanics) traz os números. Temperaturas acima de 50 °C causam morte celular e afrouxamento; com pinos autoperfurantes já se mediu mais de 55 °C. O calor vem sobretudo dos detritos ósseos e da alta velocidade. A irrigação baixou o pico em média 30 °C no pino autoperfurante; reduzir a rotação de 360 para 60 rpm baixou cerca de 40 °C. O pino padrão (pré-perfurado) teve picos menores que o autoperfurante em todas as condições. O Campbell (cap. 58, p. 2559) resume: motor de baixa velocidade com pausas, irrigação da camisa com soro, e a pré-perfuração reduz a temperatura óssea em cerca de 50%; a necrose térmica pode ser o evento inicial do afrouxamento e da infecção.
O fixador circular de ILIZAROV
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Como o anel trabalha
O Rockwood (cap. 11, seção Small-Wire Circular Frame Fixation) contrasta os dois mundos. O monolateral de pinos grossos depende da rigidez do pino, que sob carga funciona como cantiléver e produz carga excêntrica e cisalhamento, inimigo da consolidação. O fixador circular fixa o osso em vários planos, o que minimiza o cantiléver e o cisalhamento e acentua o micromovimento axial. A desvantagem é que os fios atravessam o membro de um lado ao outro e prendem partes moles; como são finos, a agressão e a reação óssea são pequenas. O AO (cap. 3.3.3, p. 262) lembra que no anel completo o eixo de carga e o eixo de correção passam pelo centro dos anéis e pelo eixo longitudinal do osso, o que permite carga precoce e correções complexas.
A lista de fatores de rigidez
| Fator | Mais rígido quando | Mecanismo |
|---|---|---|
| diâmetro do fio | maior (1,5, 1,8 e 2 mm) | rigidez e resistência do fio crescem com o quadrado do diâmetro |
| tensão do fio | maior, até cerca de 130 kg | fio esticado deflete menos sob carga |
| ângulo de cruzamento | perto de 90 graus (ao menos 60 graus) | fios paralelos deixam o osso deslizar como eixo de roda |
| tamanho do anel | menor (anel mais perto do osso) | equivale à distância barra-osso do monolateral |
| número de fios | maior | rigidez cresce proporcionalmente ao número |
| fios olivados e fios drop | presentes | a oliva trava o osso no fio e resiste ao cisalhamento |
| posição dos anéis | perto de cada lado do foco | menor segmento solto |
| pré-carga | anéis comprimidos com contato ósseo | o próprio osso passa a carregar a montagem |
| meios-pinos no anel | associados aos fios | dão mais rigidez e permitem um anel por segmento |
Diâmetro e tensão do fio. O Rockwood diz que a rigidez do fio cresce com o quadrado do diâmetro; tensionado, ele fica mais rígido e deflete menos com a carga, e a resistência à compressão e à flexão aumenta com a tensão até cerca de 130 kg. Acima disso, os tensores comerciais deixam o fio escorregar. O Campbell (cap. 58, p. 2556) põe esses dois fatores no topo: diâmetro e tensão do fio são os fatores mais importantes da estabilidade da montagem. Durante o alongamento, as partes moles geram até 50 kg a mais de tensão, e a carga do paciente acrescenta deflexão, o chamado autoenrijecimento do fio tensionado; se o fio já começou com 130 kg, pode chegar perto do ponto de ruptura. Por isso a tensão inicial deve considerar a doença tratada.
Fio olivado. O fio com oliva tem um batente: ao tensionar o lado oposto, a oliva comprime a cortical próxima. Isso permite compressão interfragmentária (como um pequeno parafuso de tração, diz o Rockwood na seção Small Wire External Fixation), força transversal para corrigir deformidade e um apoio ao segmento que o fio liso não dá. Olivados colocados no mesmo nível, em direções opostas, travam o segmento contra o cisalhamento.
Ângulo entre os fios. Fios paralelos entre si e paralelos à força aplicada quase não resistem: o osso desliza ao longo deles como o eixo de uma roda. A configuração mais estável é o cruzamento a 90 graus; quando o ângulo cai de 90 para 45 graus, a rigidez em flexão no plano do fio cai pela metade. Clinicamente, deve-se buscar ao menos 60 graus. Como a anatomia nem sempre deixa, usam-se olivados ou um fio fora do anel principal (fio drop) para recuperar a rigidez. O Campbell (p. 2559) repete na técnica: aumentar o ângulo entre os fios em cada nível, dentro dos limites anatômicos.
Diâmetro do anel. Anel maior significa fio mais longo e anel mais longe do osso, o equivalente à barra afastada do monolateral; a estabilidade cai. O Rockwood diz que diminuir o anel tem efeito maior que aumentar a tensão, e que com anel grande o ganho da tensão diminui, embora continue importante tensionar, porque essas montagens já são menos rígidas.
Osso no centro ou fora do centro
Aqui o Rockwood se contradiz, e vale saber porque a banca explora o tema. Na lista de fatores, ele escreve "centrar o osso no meio do anel". Na seção Limb Position in the Ring, explica que o osso excêntrico em relação ao anel dá mais rigidez à compressão axial que a montagem centro-centro, que tem rigidez axial menor no foco. A conciliação é clínica: na tíbia, o osso já é naturalmente excêntrico na perna, porque os compartimentos musculares ficam atrás e do lado; se o anel é centrado na perna, o osso fica fora do centro. Para centrar a tíbia no anel seria preciso um anel enorme, aumentando a distância anel-osso e diminuindo a rigidez. A mensagem que vale para a prova: anel justo ao membro, e o "posicionamento excêntrico do osso" nunca é a alternativa segura numa questão de múltipla escolha.
Circular contra monolateral: quem é mais rígido em quê
O Rockwood (seção Limb Position in the Ring) compara: o quadro típico de quatro anéis e oito fios cruzados é mais rígido em compressão que o antigo quadrilateral transfixante de HOFFMANN-VIDAL, mas é menos rígido que todos os outros fixadores monolaterais em todos os modos de carga, sobretudo em compressão axial. Isso é clinicamente bom, porque permite micromovimento axial e estimula a consolidação secundária. O ILIZAROV permitiu muito mais movimento axial que os outros aparelhos, mas controlou o cisalhamento tão bem quanto os de meio-pino; a rigidez global em flexão e torção é semelhante à dos fixadores de meio-pino. O Campbell (cap. 58, p. 2556) dá o número: o ILIZAROV tem só 25% da rigidez axial dos fixadores unilaterais e é semelhante a eles em flexão e cisalhamento.
| Comparação | Axial | Flexão | Torção | Cisalhamento |
|---|---|---|---|---|
| ILIZAROV contra unilateral | muito menor (25% no Campbell) | semelhante | semelhante | controla tão bem quanto |
| ILIZAROV contra HOFFMANN-VIDAL quadrilateral | maior | sem dado | sem dado | sem dado |
| hexápode contra ILIZAROV de quatro hastes | menor | menor | 2 a 3 vezes maior | sem dado |
| híbrido de uma barra contra ILIZAROV | muito menor | muito menor | sem dado | cantiléver |
Híbrido e hexápode
Fundamento
O híbrido e o efeito trampolim
O AO (cap. 3.3.3, p. 261) define o fixador híbrido: usado em fraturas perto de uma articulação, combina fios finos tensionados e um anel junto à articulação com pinos de SCHANZ na diáfise; em geral com anéis de 3/4 de circunferência, sobretudo na tíbia proximal e distal. O Campbell (cap. 58, p. 2555) diz que ele é mais usado nas fraturas da tíbia proximal ou distal com partes moles comprometidas, extensão diafisária e pouca cominução articular.
O Rockwood (seção Hybrid and Hexapod Fixators) mostra o lado ruim. Os primeiros híbridos, com um anel periarticular ligado a uma única barra monolateral com dois ou três meios-pinos, foram mecanicamente inferiores para resistir ao cantiléver, com consolidação viciosa e pseudartrose. Dois erros pioram: só dois fios periarticulares, que a anatomia não deixa cruzar a 90 graus, e meios-pinos longe da lesão, sobrecarregando os clamps. Na tíbia proximal, essa montagem funciona como um trampolim, com carga enorme na transição metáfise-diáfise (seção Small Wire External Fixation). As correções: ao menos três fios tensionados no anel periarticular, de preferência com meios-pinos adicionais; se o lado diafisário for monolateral, pelo menos três barras divergentes ligadas ao anel, com ao menos 270 graus de separação. O padrão superior é o anel completo com quatro meios-pinos na diáfise e dois anéis ligados por quatro hastes. Outra desvantagem do híbrido é a dificuldade de dinamizar.
Hexápode
O hexápode troca as quatro hastes longitudinais por seis hastes oblíquas telescópicas, e um programa de computador calcula o movimento das seis barras para corrigir qualquer desvio; as indicações são especializadas (AO, cap. 3.3.3, p. 262). O Campbell (cap. 58, p. 2556) explica por que ele nasceu: a principal limitação do ILIZAROV é a dificuldade de corrigir rotação, e o hexápode corrige deformidades multiplanares ao mesmo tempo, sem voltar ao centro cirúrgico, desde que as medidas sejam precisas. Mecanicamente (Rockwood, seção Hybrid and Hexapod Fixators), o ILIZAROV de quatro hastes é mais rígido em carga axial e flexão; o hexápode é 2 a 3 vezes mais rígido em torção.
Corredores seguros e zonas de risco
Cobrança confirmada · 1 questão
A anatomia em cortes transversais
O AO (cap. 3.3.3, p. 255 e 256) manda conhecer a anatomia em cortes transversais e usar as zonas seguras: não lesar nervos, vasos, tendões e músculos; não entrar na articulação; evitar o foco, o hematoma e a pele desenluvada ou contusa. O Campbell (cap. 58, p. 2553) nomeia as estruturas que mais se lesam.
| Local | Cuidado | Fonte |
|---|---|---|
| braço, metade distal | nervo radial | Campbell |
| antebraço, metade proximal | nervo radial | Campbell |
| acima do punho | ramo sensitivo dorsal do radial | Campbell |
| perna, junção do terceiro com o quarto quarto | artéria tibial anterior e nervo fibular profundo | Campbell |
| tíbia distal | tendões do tibial anterior e do extensor dos dedos; pinos mais distais com mais infecção | AO, p. 256 |
| tíbia, face anteromedial | zona segura onde o pino pode ficar muito tempo sem infecção | AO, p. 256 |
| crista anterior da tíbia | dispensável: cortical grossa aquece, broca escorrega | AO, p. 256 |
| fêmur | montagem anterolateral ou lateral | AO, p. 263 |
| colo do tálus | pino intracapsular em 100% dos cadáveres | Rockwood |
| quadril (pino supra-acetabular) | começar ao menos 2 cm acima da articulação | Rockwood, cap. 50 |
| crista ilíaca | 3 a 5 cm posterior à EIAS, longe do cutâneo femoral lateral | Rockwood, cap. 50 |
A tíbia: anteromedial, não a crista
O AO (p. 256) diz algo contraintuitivo que costuma ser cobrado: no fixador uniplanar da tíbia, não é necessário colocar os pinos na crista anterior. A crista tem cortical grossa e estabilidade alta, mas furar ali gera calor excessivo e necrose óssea, e a broca tende a escorregar para medial ou lateral, lesando as partes moles. A parede anteromedial já é grossa o bastante, e a pega bicortical basta. Na tíbia distal há risco para os tendões extensores e os pinos mais distais têm a maior taxa de infecção; a zona anteromedial é a segura. O Rockwood (seção Simple Monolateral Frames) completa com BEHRENS: o quadro colocado na face anterior da tíbia neutraliza bem as forças AP e de flexão transversal da marcha.
Músculo e tendão transfixados
O Campbell (cap. 58, p. 2553) explica o problema funcional: pinos que atravessam tendão ou ventre muscular impedem a excursão normal, podendo causar ruptura do tendão ou fibrose muscular; o tornozelo rígido é frequente quando se usam vários pinos transfixantes na tíbia. O membro deve ser posicionado de modo a evitar contratura antes de passar fios e pinos. O Rockwood (seção Contractures) dá o exemplo da coxa: a impalação do quadríceps pelo fixador monolateral prolongado causa contratura em extensão do joelho; o alongamento da tíbia causa flexo do joelho e equino. A prevenção é evitar transfixar tendões e levar o músculo à excursão máxima antes de passar o fio.
Pelve: crista ilíaca e supra-acetabular
Cobrança confirmada · 1 questão
Duas rotas
O AO Principles (cap. 6.4, p. 725) dá os nomes: a rota alta, com pinos na crista ilíaca, é fácil de identificar, mas o mau posicionamento é frequente; a rota baixa, com um pino de SCHANZ na região supra-acetabular, tem a melhor pega, na espinha ilíaca anteroinferior, com cuidado para não penetrar a articulação do quadril. O HEBERT (cap. 55) descreve três montagens (acima da crista anterossuperior, subcrista na anteroinferior e supra-acetabular) e cita TILE: a tendência atual é o supra-acetabular pelo maior poder de fixação, porque o pino fica num maciço ósseo consistente, mas ele exige boa radioscopia e treinamento; por isso a crista costuma ser a melhor opção na emergência. O HEBERT (cap. 72) usa normalmente quatro pinos de SCHANZ de 5 mm e fixador tubular AO, na crista anterior ou na região supra-acetabular, e lembra que até 4 L de sangue cabem no retroperitônio das lesões tipos B e C de TILE.
| Aspecto | Crista ilíaca (rota alta) | Supra-acetabular (rota baixa, EIAI) |
|---|---|---|
| entrada | 3 a 5 cm posterior à EIAS, no pilar do glúteo médio | cerca de dois dedos abaixo da EIAS |
| pinos | em geral dois de 5 mm por crista | um por lado basta |
| trajetória | entre as tábuas, rumo ao supra-acetabular | ao contraforte isquiático, acima da incisura isquiática |
| imagem | pode ser feita com palpação da tábua interna | depende de radioscopia (obturatriz-saída, entrada, oblíqua do ilíaco) |
| mecânica | igual em flexão e extensão | superior contra rotação; fecha o livro aberto no mesmo plano |
| abdome | atrapalha a laparotomia | fica abaixo do abdome |
| riscos | mau posicionamento frequente; cutâneo femoral lateral | pino intracapsular (pioartrite); cutâneo femoral lateral perto da região interespinhosa |
| melhor uso | emergência sem radioscopia boa (HEBERT) | maior poder de fixação (TILE, no HEBERT) |
O sinal da lágrima
O pino supra-acetabular corre num corredor ósseo entre as tábuas interna e externa do ilíaco, acima do teto do acetábulo e acima da incisura isquiática maior. Quando o feixe de radioscopia é alinhado com esse corredor, ele aparece como uma gota (lágrima): os dois lados verticais são as tábuas e a ponta caudal fica sobre a cúpula acetabular, logo acima da incisura. O Rockwood (cap. 50) chama essa imagem de incidência obturatriz-saída (apelidada de "teepee"), com cerca de 25 a 35 graus de obturatriz e 25 a 35 graus de saída. A angulação obturatriz corrige a posição medial e lateral dos ramos verticais da imagem (as tábuas); a angulação de saída leva a ponta caudal da imagem em direção à cúpula do acetábulo. O pino é dirigido ao contraforte isquiático, acima da incisura isquiática, na oblíqua do ilíaco, e entre as tábuas interna e externa na obturatriz-entrada. O ponto de entrada deve ficar ao menos 2 cm acima da articulação para não ser intracapsular, porque o pino infectado pode causar pioartrite do quadril.
O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 61, técnica 61.5, p. 2743 e 2744), descreve o mesmo procedimento: o pino entra cerca de 2 a 3 cm e aponta cerca de 25 graus para medial; avança até que a ponta encoste no contraforte isquiático sem sair dele ou passe logo acima da incisura isquiática maior; a posição é confirmada nas três incidências (obturatriz-entrada para medial e lateral, oblíqua do ilíaco para craniocaudal e obturatriz-saída para ver se o pino ficou no corredor). Uma obturatriz-saída alinhada com o pino, com o pino contido dentro da lágrima do corredor supra-acetabular, confirma a colocação segura. Como tratamento definitivo, o quadro fica de 6 a 12 semanas. Há um detalhe de nomenclatura: no passo 2 o Campbell chama a oblíqua do ilíaco de "teardrop"; no passo 10, a lágrima é vista na obturatriz-saída, que é como o Rockwood e a prova a usam.
Controle de danos e ponte periarticular
Relevância clínica
A ponte que reduz pela ligamentotaxia
A fisiologia que decide quem vai para o controle de danos está no resumo Politrauma e controle de danos; aqui fica o lado mecânico. O AO (cap. 3.3.3, p. 263) define a fixação externa em ponte (spanning) como indicada quando o paciente (politrauma), o membro ou a fratura não podem ser tratados de forma definitiva de imediato. Ela atravessa áreas de partes moles graves, fraturas articulares complexas e fraturas-luxações; dá tempo para as partes moles assentarem enquanto se faz a TC e o planejamento. Usam-se em geral quadros unilaterais, com pinos fora da zona de lesão e fora da zona da cirurgia definitiva.
O Rockwood (cap. 11, seção Damage Control External Fixation) diz que a redução inicial por ligamentotaxia diminui muito o edema ao desfazer a deformidade, e que ela deve ser precoce: depois de alguns dias já não se consegue desimpactar e reduzir os fragmentos metafisários por via indireta, e a cirurgia definitiva vai exigir incisões maiores. As pontes mais usadas são as do joelho e do tornozelo.
Tempo de aplicação e sobreposição com a placa
A sobreposição dos trajetos dos pinos com a placa definitiva é tema de divergência, e o Rockwood a expõe com honestidade. LAIBLE não encontrou relação entre infecção profunda e distância ou sobreposição pino-placa no planalto. Outro estudo, com mais de 200 pacientes, viu mais infecção profunda quando a placa sobrepunha os trajetos antigos, no planalto bicondilar e no pilão. DOMBROWSKY, em 146 pilões, viu sobreposição em 40% dos tornozelos, com infecção profunda de 12% contra 17% sem sobreposição, sem diferença significativa. A conclusão do autor é colocar os pinos que dão a melhor redução e estabilidade e vigiar a infecção do trajeto antes da cirurgia definitiva. O AO (p. 253 e 263) mantém a regra clássica de deixar os pinos fora da zona da futura cirurgia, e o Campbell (cap. 58, p. 2553) lista a sobreposição pino-fixação interna entre os fatores de risco de infecção. Portanto, em prova, a resposta segura é a do AO: pinos fora da zona de lesão e fora das incisões futuras.
Infecção do trajeto do pino e a classificação de CHECKETTS-OTTERBURN
Fundamento
Quanto e por quê
O Campbell (cap. 58, p. 2552) diz que, sem técnica e cuidado adequados, a infecção do trajeto pode ser a complicação mais comum, em até 30% dos pacientes; em outro trecho (p. 2560) dá a faixa de 0,5 a 42%. O Rockwood (cap. 11, seção Pin Care) cita a meta-análise de 1980 a 2014: 27,4% de risco de ao menos uma infecção de trajeto. A infecção é menor no anel com fios finos que no híbrido e no unilateral com meios-pinos; nos registros de alongamento, os meios-pinos infectaram em 78% contra 33% dos fios finos. A causa do quadro pesa: trauma 24% (fixador retirado em média com 88 dias) contra reconstrução e alongamento 46% (198 dias). A interface pino-pele se degrada com o tempo.
O Campbell (p. 2553) lista os fatores de risco: sobreposição do pino com fixação interna, instabilidade da fratura no paciente de alto risco, tabagismo, diabetes e outras comorbidades e atraso na conversão da fixação temporária para a interna. A prevenção é a lista inversa: estabilizar bem, minimizar o movimento da pele no pino, converter cedo, controlar comorbidades e cuidar do trajeto.
A causa mecânica é sempre a mesma, e o AO (p. 267) a descreve: na infecção persistente, o pino geralmente perdeu a pega no osso; a radiografia mostra uma faixa de reabsorção e o pino está solto. A solução é retirar o pino solto e colocar outro em outro local. O Rockwood (seção Simple Monolateral Frames) liga o "creep" dos clamps à infecção: o quadro instável movimenta o pino e irrita a interface.
A classificação
O Rockwood (cap. 11, seção Infection) diz que o grande problema dos estudos é a definição de trajeto infectado: histologicamente, quase todo trajeto inflamado pareceria infectado. A classificação de CHECKETTS-OTTERBURN é uma das mais usadas; tem seis graus, baseados em achados clínicos, radiográficos e mecânicos e na resposta ao tratamento, e já traz a conduta de cada grau. Os graus 1 a 3 são menores e os graus 4 a 6 são maiores, com necessidade de retirar o fixador.
| Grau | Achado | Tratamento |
|---|---|---|
| menor 1 | vermelhidão leve, pouca secreção | melhorar o cuidado do trajeto |
| menor 2 | vermelhidão da pele, secreção, dor e sensibilidade nas partes moles | melhorar o cuidado e antibiótico oral |
| menor 3 | grau 2 sem melhora com antibiótico oral | trocar o pino ou os pinos afetados; o fixador continua |
| maior 4 | infecção grave de partes moles em vários pinos, às vezes com afrouxamento | abandonar o fixador |
| maior 5 | grau 4 com alterações radiográficas | abandonar o fixador |
| maior 6 | infecção após a retirada: o trajeto cicatriza e volta a drenar em intervalos; osso novo e às vezes sequestro na radiografia | curetagem do trajeto |
A lógica é de escada. Nos graus 1 e 2 o problema é superficial, e cuidado local com ou sem antibiótico resolve. O grau 3 marca a falha do antibiótico: o pino específico é trocado, mas o aparelho fica. Os graus 4 e 5 envolvem vários pinos ou o osso, e o fixador não se sustenta mais. O grau 6 é a osteomielite residual do trajeto depois da retirada, com sequestro anelar, tratada com curetagem. O Rockwood faz duas críticas: um trajeto apenas inflamado já é grau 1, o que mostra a falta de definição do que é infecção, e a validade de critério da classificação é questionada; nenhuma classificação existente tem valor prognóstico.
Cuidado do trajeto: menos é mais
Não há consenso, e os três livros dizem isso de formas diferentes. O Rockwood (seção Pin Care) cita um ensaio que comparou cuidado diário com nenhum cuidado e não achou diferença em granulação, drenagem, osteólise ou torque de extração, desde que a higiene diária do paciente e do aparelho fosse mantida. Com a técnica de inserção correta, o trajeto cicatriza em volta do pino como o furo de um brinco, e depois basta o banho. A remoção ocasional da crosta com soro e água oxigenada diluída ajuda, porque a crosta endurece a interface pino-pele e aumenta o cisalhamento na interface pino-osso. Pomadas não são recomendadas, porque alteram a flora e favorecem superinfecção. O curativo compressivo no pós-operatório estabiliza a pele no pino ("treinar a pele") e pode sair em 10 dias a 2 semanas; se o pino drenar, o cuidado passa a três vezes por dia e o curativo é refeito com compressão. Na revisão Cochrane, um regime com água oxigenada a meia força e curativo de Xeroform teve infecção de 9%.
O AO (p. 266) recomenda protocolos claros, com enfermagem ensinando o paciente, e cita antisséptico alcoólico para limpar o trajeto com curativo oclusivo compressivo. O Campbell (p. 2559) usa sabão antibacteriano e água, ou soro com água oxigenada diluída, diariamente, e curativo compressivo leve; em outro trecho (p. 2553) diz que não há diferença de infecção entre esfregar ou irrigar e desbridar o trajeto. O HEBERT (cap. 71) recomenda limpeza diária com sabão neutro e cobertura local, e evitar o uso contínuo de substâncias irritativas. O ponto comum é que a inserção correta é a principal prevenção; a solução escolhida importa menos.
Conversão para fixação interna: a janela
Fundamento
Três caminhos
O AO (cap. 3.3.3, p. 267) diz que, depois do fixador, há três escolhas: tratamento definitivo com o fixador até a consolidação; conversão precoce para fixação interna; ou conversão para tratamento não operatório (gesso, órtese). O fixador de emergência estabiliza o membro e deixa as partes moles se recuperarem; assim que elas parecem estáveis, ele pode ser trocado pela fixação definitiva, idealmente em 10 dias. A conversão não é obrigatória se o quadro está estável e sem complicação, e, com pele ruim ou partes moles críticas, o fixador pode ser mantido como definitivo, porque a redução aberta teria alto risco de infecção; a consolidação deve ser acompanhada e, sem progresso, outro caminho considerado.
As regras da troca
Se a conversão estiver prevista, ela deve ser feita cedo, em até 2 semanas, porque assim a taxa de complicação é muito menor que numa troca tardia. O AO (p. 267) dá as regras para qualquer cirurgia em volta de trajetos antigos.
| Regra | Conteúdo |
|---|---|
| prazo | em até 2 semanas, idealmente em 10 dias |
| trajetos | todos limpos se a nova fixação ficar perto deles; às vezes em dois tempos |
| trajetos com mais de 10 a 14 dias | considerados colonizados: limpeza e desbridamento estéril antes da fixação definitiva |
| dúvida ou infecção franca | "pin holiday" de ao menos 10 dias após desbridamento estéril |
| antibiótico | profilático, cobrindo as bactérias das infecções prévias do trajeto |
| seguimento | próximo nas primeiras 6 semanas |
| conversão tardia necessária | retirar o fixador, limpar e desbridar os trajetos, imobilizar em tala e esperar os trajetos acalmarem, com antibiótico |
O "pin holiday" é o intervalo sem fixador: o aparelho sai, os trajetos são desbridados, o membro vai para uma tala e a cirurgia definitiva espera os trajetos assentarem. Se o trajeto já está infectado e o fixador vai continuar, o AO (p. 267) prefere identificar o germe, dar antibiótico, trocar o pino de lugar, revisar o cuidado com o paciente e seguir com o fixador. O Campbell (cap. 58, p. 2553) inclui o atraso na conversão entre os fatores de risco de infecção, e a conversão rápida, assim que as partes moles permitem, entre as medidas de prevenção.
Há uma divergência de tempo entre os livros que vale saber. O AO quer a troca cedo: idealmente em 10 dias, no máximo 2 semanas, porque o trajeto se coloniza depois de 10 a 14 dias. O Rockwood (cap. 11, seção Damage Control External Fixation), olhando a fratura periarticular, diz que as partes moles precisam de uma latência de ao menos 10 a 14 dias para a fixação definitiva segura. Os dois números se encontram na mesma janela: por volta do 10º ao 14º dia, que é quando as partes moles costumam estar prontas e os trajetos ainda não viraram problema. Quando a pele não fica pronta nesse prazo, a regra do AO é limpar os trajetos antes, e não simplesmente esperar mais com o fixador.
Consolidação sob fixador, dinamização e retirada
Fundamento
O calo do fixador
O Campbell (cap. 58, p. 2553 e 2554) descreve o lado ruim do fixador rígido definitivo: ele "descarrega" o foco, a cortical se canceliza e enfraquece, o calo fica quase todo endosteal, e há retardo de consolidação em 20 a 30% (até 80%) das fraturas tratadas com o fixador rígido mantido por muito tempo. Por isso, quando o fixador é o tratamento definitivo, ele deve ser dinamizado com o tempo. A refratura depois da retirada também vem daí: consolidação endosteal, pouco calo periférico e cortical cancelizada. O Campbell (p. 2558 e 2559) recomenda apoio parcial precoce depois da cicatrização da ferida, carga mínima nos defeitos segmentares e cominutivos, e uma "desmontagem" gradual do quadro na fase final.
Dinamização
O Rockwood (seção Dynamization) define a dinamização: transformar o fixador estático, que neutraliza todas as forças, numa montagem que deixa passar forças controladas pelo foco. No monolateral simples, solta-se a parte do clamp que prende a barra, deixando a barra deslizar, enquanto a parte do pino fica presa e mantém o alinhamento; no monotubo, solta-se o corpo telescópico. A dinamização também diminui a tensão na interface pino-osso e prolonga a vida do quadro. Funciona melhor depois que já existe calo em ponte; antes disso, a perda precoce de estabilidade aumenta o cisalhamento e leva a tecido fibroso. O AO (cap. 3.3.3, p. 267) é pragmático: com poucas exceções (ponte, emergência, tensão), o fixador pode receber carga parcial desde o início, e o apoio parcial e depois total é a melhor e mais eficaz forma de dinamização; não é preciso acrescentar elementos dinamizadores.
Outras complicações
O Campbell (cap. 58, p. 2553 e 2554) completa o quadro: síndrome compartimental por pinos que atravessam um compartimento tenso; quebra de fio (trocar de lugar) e, rara mas grave, quebra de anel; rigidez da articulação vizinha, a segunda complicação mais relatada; e artrose do tornozelo em 50 a 70% dos fixadores de tíbia, com fatores de risco idade acima de 45 anos, IMC acima de 25, osteoporose, fixador por mais de 50 dias e transporte em dois níveis. Imobilização rígida articular por mais de 6 a 8 semanas deve ser evitada pelo risco de anquilose. O fixador pode ser usado com segurança no paciente com TCE.
Fechamento
Fundamento
O fixador externo é estabilidade relativa por desenho, e todo o capítulo se resume a escolher quanta estabilidade e onde colocar os pinos. No unilateral, cada fator de rigidez tem um mecanismo simples: pinos afastados no fragmento aumentam o braço de alavanca; pinos perto do foco encurtam o segmento solto; barra perto do osso encurta a viga em balanço; pino mais grosso endurece pela quarta potência do raio, até o limite de um terço do diâmetro do osso e 6 mm no adulto; mais pinos, duas barras e o segundo plano somam rigidez. No circular, o fio fino tensionado faz o papel do pino: fio mais grosso e mais tenso, olivado, cruzado perto de 90 graus, num anel pequeno, com mais fios e anéis perto do foco. O circular é bem menos rígido no eixo, e isso é a sua vantagem, não um defeito.
A interface pino-osso decide o destino do aparelho. Calor acima de 50 °C mata o osso e leva ao sequestro em anel, ao afrouxamento e à infecção; por isso broca afiada, baixa rotação, irrigação, pré-perfuração e pino à mão. A hidroxiapatita melhora a pega e reduz o afrouxamento, mas não provou reduzir a infecção. A infecção do trajeto segue a escada de CHECKETTS-OTTERBURN, em que os três primeiros graus mantêm o aparelho e os três últimos obrigam a abandoná-lo ou a curetar. A conversão para fixação interna tem janela: até 2 semanas, idealmente 10 dias, com trajetos de mais de 10 a 14 dias tratados como colonizados e "pin holiday" quando há dúvida. Na pelve, o pino supra-acetabular é o mais forte e exige radioscopia, guiado pela lágrima das duas tábuas acima da incisura isquiática maior; a crista é a saída da emergência.