Raquitismo e osteomalácia

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Fundamento

Este resumo é inspirado no capítulo 6 (Metabolic and Endocrine Abnormalities) do Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª edição (2014), e na seção de raquitismo do capítulo 38 do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª edição (2021), de onde vem a tabela de laboratório. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed., cap. 4, cobre a osteomalácia do adulto; o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed., cap. 34, a cirurgia; o Ortopedia e Traumatologia de SIZÍNIO HEBERT, 5ª ed., cap. 27, a linguagem das bancas. A osteoporose tem resumo próprio (Osteoporose: diagnóstico e tratamento).

Uma ideia organiza tudo: o osso é mineralizado quando cálcio e fosfato se encontram na frente de mineralização em presença de fosfatase alcalina. Falta qualquer um dos três e o osteoide continua sendo produzido, mas não endurece. Na criança, isso aparece onde o osso novo é feito mais depressa, a placa de crescimento, e o nome é raquitismo. No adulto, sem placa, aparece no osso lamelar, e o nome é osteomalácia.

A prova cobra, nesta ordem: o laboratório de cada tipo, o nutricional, o ligado ao X e o quadro clínico e radiográfico comum. Quem entende por que o PTH sobe ou não em cada forma resolve quase tudo sem decorar.

O osso como reservatório: cálcio, fósforo e a hierarquia

Fundamento

O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 6, p. 140 a 142), começa lembrando algo que o ortopedista costuma esquecer: o osso, além de estrutura, é o reservatório que mantém o cálcio e o fósforo do sangue sob controle estreito. O osso esponjoso tem uma superfície enorme, e a troca de mineral acontece em mais de um milhão de sítios, mediada por osteoblastos e osteoclastos.

Por que o cálcio manda em tudo

Como pequenas variações do cálcio iônico causam tetania, convulsões e morte em diástole (ou, no excesso, fraqueza e fibrilação ventricular), o livro descreve uma hierarquia (p. 141): a mobilização do cálcio se sobrepõe a tudo; a deficiência de cálcio por doença renal, má absorção ou dieta sempre causa perda óssea; depois vêm os hormônios e, por último, as forças mecânicas.

Essa hierarquia se repete na placa de crescimento (Lovell, p. 145 e 146): os fatores endócrinos dominam os mecânicos. O exemplo que o próprio livro escolhe é o raquitismo: a cirurgia não corrige o genuvaro de uma criança em crescimento se a endocrinopatia de base não for corrigida. Daí a regra prática, que volta na seção de deformidades: não operar a deformidade antes de tratar a doença metabólica.

O caminho do cálcio e do fosfato

O cálcio é absorvido no intestino, armazenado no osso e excretado sobretudo pelo rim (Lovell, p. 142). Quase todo ele está no osso na forma de hidroxiapatita, Ca10(PO4)6(OH)2, em cristais minúsculos sobre as fibras de colágeno. Um detalhe químico explica muita coisa: no pH do corpo, as concentrações de cálcio e fosfato no soro já excedem o produto de solubilidade, e só não precipitam porque proteínas plasmáticas mantêm o estado metaestável. Isso permite mineralizar osso com pouco gasto de energia, mas também torna fácil a calcificação ectópica quando um dos dois sobe. É o mecanismo da calcificação de partes moles na osteodistrofia renal e na intoxicação por vitamina D.

O fosfato é absorvido mais abaixo no intestino e passa livremente para o líquido extracelular. A chave do fosfato está no rim: a reabsorção tubular varia de quase 100% a menos de 50%, e o principal fator que a diminui é o PTH (Lovell, p. 143). Guarde isso, porque uma alternativa clássica diz que, na deficiência de vitamina D, a reabsorção tubular de fosfato está aumentada. É o contrário: o PTH alto da deficiência faz o rim perder fosfato.

O eixo vitamina D, PTH e FGF23

Fundamento

Da pele ao rim

O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 6, p. 142), descreve três etapas. Na pele, a luz ultravioleta converte as provitaminas em colecalciferol; sem ela (doentes confinados, climas frios) não há conversão. No fígado forma-se a 25-hidroxivitamina D; hepatopatia grave ou drogas que bloqueiam a enzima levam à deficiência. No rim, a 25(OH)D é convertida em 24,25-di-hidroxivitamina D (a forma de manutenção, menos ativa no transporte de cálcio, mas com papel no condrócito da placa) ou em 1,25-di-hidroxivitamina D, o calcitriol, o promotor potente do transporte de cálcio.

O que decide o caminho no rim é o estado do cálcio: cálcio baixo e PTH alto empurram para o 1,25; cálcio alto, fosfato alto e PTH baixo desviam para o 24,25 (Lovell, p. 142 e 143). Essa dependência do rim explica por que a insuficiência renal é tão destrutiva para o osso: ela tira a última hidroxilação e, ao mesmo tempo, a capacidade de eliminar o excesso de fosfato.

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 38, p. 1929 e 1930), lembra que a vitamina D se comporta como hormônio, que a hidroxilação hepática depende da CYP2R1 e a renal da 1α-hidroxilase (CYP27B1), e dá as meias-vidas: 25(OH)D, 15 dias; calcitriol, 15 horas. Por isso o calcidiol reflete os estoques e é o exame da deficiência. A perda da proteína ligadora (DBP) na síndrome nefrótica também causa deficiência.

O HEBERT (cap. 27) resume as ações do calcitriol: absorve cálcio e fosfato no intestino, diminui o PTH, reabsorve osso só em doses altas e faz o feedback no rim.

O PTH

O PTH sobe com o cálcio iônico baixo (Lovell, p. 142); basta uma das quatro paratireoides. Junto com o 1,25, transporta cálcio no intestino, no túbulo e no osso; o osteoclasto não tem receptor de PTH e é ativado pelo RANKL do osteoblasto. No rim, retém cálcio, estimula o 1,25 e diminui a reabsorção tubular de fosfato: é a fosfatúria que explica a hipofosfatemia das formas calciopênicas.

O FGF23, a peça que faltava

O Tachdjian (p. 1928 e 1929) coloca no centro o FGF23, hormônio produzido pelos osteócitos e osteoblastos. Ele faz duas coisas: aumenta a excreção renal de fosfato (reduzindo os cotransportadores de sódio e fosfato) e inibe a 1α-hidroxilase, freando a ativação da vitamina D. O osteócito regula o fosfato pelo eixo PHEX, DMP1 e FGF23: a mutação do PHEX causa o raquitismo hipofosfatêmico ligado ao X; a mutação do próprio FGF23 causa a forma autossômica dominante.

Raquitismo e osteomalácia: o que acontece na placa e no osso

Fundamento

Definições

O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 6, p. 146), define o raquitismo como a falha ou o atraso da calcificação do osso recém-formado nas fises dos ossos longos, com alteração da morfologia da placa, diminuição do crescimento longitudinal e deformidades angulares. A osteomalácia é a falha de mineralização do osteoide formado nas superfícies cortical e trabecular; ela costuma acompanhar o raquitismo na criança e é o único resultado, no adulto, dos mesmos mecanismos que causam raquitismo na infância.

O HEBERT (cap. 27) diz o mesmo com outras palavras: raquitismo e osteomalácia se caracterizam pela incapacidade de mineralizar a matriz óssea recém-formada, com acúmulo de osteoide, que diminui a resistência do osso. O raquitismo atinge sobretudo as regiões em que a produção de osteoide é mais rápida, a placa fisária e o osso trabecular e cortical recém-formados; a osteomalácia, depois do fim do crescimento, atinge só o osso lamelar. O Rockwood (cap. 4, p. 100 aprox.) e o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 34, p. 1220.e1), repetem a divisão: raquitismo é o nome na criança com esqueleto em crescimento; osteomalácia, no adulto.

O que o microscópio mostra

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 38, p. 1931 e 1932), descreve a sequência normal da ossificação endocondral (proliferação em colunas, hipertrofia, calcificação da matriz na zona de calcificação provisória, invasão vascular e deposição de osso) e onde ela quebra no raquitismo:

• os condrócitos proliferam normalmente, mas o cálcio não se deposita nas colunas e a invasão vascular é desordenada;
• falta a reabsorção da zona de calcificação provisória, e a placa fica mais espessa;
• os osteoblastos produzem osteoide abundante, que não é reabsorvido; o hiperparatireoidismo secundário reabsorve o osso mineralizado, e as costuras osteoides ficam largas;
• o colágeno do osso compacto corre perpendicular aos canais de HAVERS, biomecanicamente inferior.

O Lovell (p. 145) traduz: há aumento da zona de diferenciação terminal, a placa fica mais fraca e deformável sob compressão (genuvaro, epifisiólise), e o princípio de HUETER-VOLKMANN agrava a deformidade depois que o eixo se desvia.

Macroscopicamente, o osso raquítico é mole e se deforma sob a carga (Tachdjian, p. 1932). Sem tratamento, aparecem deformidades angulares dos membros inferiores, do tórax e da pelve. Com a vitamina D, a absorção de cálcio aumenta, as colunas de cartilagem e o osteoide calcificam, os osteoclastos reabsorvem a cartilagem calcificada e a remodelação normal recomeça.

A classificação: o que falta na frente de mineralização

Fundamento

O esquema do Lovell

O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 6, p. 146 a 148), propõe um jeito simples de pensar: o osso é mineralizado pela cristalização de cálcio e fosfato na presença de fosfatase alcalina. Logo, há condições que reduzem a oferta de cálcio, condições que reduzem a oferta de fosfato e a condição rara que reduz a fosfatase alcalina na junção osteoblasto-osso.

O livro (p. 146 e 147) lembra que o ligado ao X é hoje a forma mais comum nos Estados Unidos e que a osteodistrofia renal soma o hiperparatireoidismo secundário.

O esquema do Tachdjian: calciopênico e fosfopênico

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 38, Tabela 38.2, p. 1931), adaptada de CARPENTER e colaboradores, divide as causas em três grupos, e o nome de cada grupo já diz o laboratório.

• Calciopênico: a hipocalcemia gera hiperparatireoidismo secundário e hipofosfatemia. Deficiência de vitamina D, de 25-hidroxilase (dependente 1B), de 1α-hidroxilase (dependente 1A), resistência ao receptor (tipo 2), anticonvulsivantes e rifampicina, falta de cálcio.
• Fosfopênico: perda renal ou baixa absorção de fosfato. Dependente de FGF23: ligado ao X (PHEX), recessivo (DMP1, ENPP1), dominante (FGF23), osteomalácia induzida por tumor, displasia fibrosa poliostótica. Independente de FGF23: FANCONI, acidose tubular renal, hipofosfatêmico com hipercalciúria. Por dieta: prematuro de muito baixo peso, nutrição parenteral, excesso de quelantes.
• Inibição direta: hipofosfatasia, etidronato, flúor e alumínio.

Detalhe do original: a tabela atribui a 25-hidroxilase ao CYP27B1, mas o texto (p. 1930) dá o gene correto, CYP2R1; o CYP27B1 é a 1α-hidroxilase renal.

O esquema do HEBERT

O HEBERT (cap. 27) usa a divisão das aulas brasileiras: por deficiência de vitamina D (carencial e gastrointestinal), vitamina D-dependentes (tipo I, pseudodeficiência; tipo II, resistência periférica), vitamina D-resistentes hipofosfatêmicos (ligado ao X e autossômico dominante) e outras, como a osteodistrofia renal.

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4, Tabela 4-5, p. 101 aprox.), muda os nomes: chama a deficiência de 1α-hidroxilase de "vitamin D-resistant rickets type I" e o defeito do receptor de "type II", ambos autossômicos recessivos; lista ainda a insuficiência renal, as formas por FGF23 (ligado ao X, dominante, recessiva e tumoral) e as drogas (etidronato, alumínio, flúor). O Tachdjian e o HEBERT chamam aquelas duas doenças de dependentes tipos I e II e guardam resistente para o grupo hipofosfatêmico, que é a linguagem das provas.

Raquitismo por drogas e por doença gastrointestinal

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Os anticonvulsivantes

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 38, p. 1930), lista entre as causas de raquitismo por deficiência de vitamina D as medicações que estimulam o citocromo P450, como os antiepilépticos. A Tabela 38.2 (p. 1931) dá os nomes: fenobarbital, carbamazepina e fenitoína, além da rifampicina. O mecanismo é a indução de enzimas que aceleram a degradação da vitamina D, de modo que a criança pode ter ingestão normal e, ainda assim, ficar deficiente. O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 6, Tabela 6-3, p. 152), também lista os anticonvulsivantes entre as causas de osteoporose secundária na criança.

Os outros remédios ligados a defeito de mineralização agem de forma diferente: o etidronato e o pamidronato em dose alta, o alumínio (quelantes de fosfato e líquido de diálise) e o flúor inibem diretamente a mineralização (Rockwood, Tabela 4-5; Tachdjian, Tabela 38.2). Nesses casos, segundo o Rockwood (p. 101 aprox.), a bioquímica comum costuma ser normal, e o que chama a atenção são os níveis altos de alumínio ou de flúor.

O raquitismo gastrointestinal

Mesmo com dieta adequada, algumas doenças impedem a absorção de cálcio e vitamina D (Lovell, p. 148): doença celíaca, doença de CROHN, retocolite ulcerativa, sarcoidose e intestino curto. Se a doença hepática reduz os sais biliares, a gordura se acumula no intestino e as vitaminas lipossolúveis deixam de ser absorvidas. O tratamento mira a doença de base e repõe o que falta. O HEBERT (cap. 27) acrescenta, no adulto, cirurgia de úlcera, dumping e bariátrica. O Tachdjian (p. 1935) traduz isso em tratamento: as causas malabsortivas (como a atresia biliar) e a perda urinária de DBP pedem doses altas de vitamina D; a deficiência por hepatopatia se trata com calcitriol ou calcidiol; a por doença renal, com calcitriol.

Quadro clínico

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O que todas as formas têm em comum

O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 6, p. 146), avisa que as manifestações clínicas de todas as formas de raquitismo são semelhantes, e por isso descreve o quadro antes de separar as causas. As anormalidades esqueléticas do raquitismo grave aparecem cedo, muitas vezes antes dos 2 anos.

• Antes dos 6 meses, a história pode ser de hipocalcemia: apneia, convulsões, tetania e estridor.
• A criança é hipotônica, com atraso para sentar, engatinhar e andar; há fraqueza muscular proximal e às vezes sudorese profusa; cardiomiopatia e infecções respiratórias e gastrointestinais podem acompanhar.
• Toda fise pode mostrar a doença: punhos, cotovelos e joelhos ficam espessados, e os ossos longos ficam curtos.
• Genuvaro ou genuvalgo, coxa vara.
• Rosário raquítico: o alargamento das junções costocondrais.
• Sulco de HARRISON: a depressão das costelas inferiores puxadas para dentro contra o osso mole.
• Cifoescoliose.
• No crânio, fechamento tardio da fontanela anterior, bossa frontal e parietal e plagiocefalia por posição; a dentição primária atrasa.

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 38, p. 1933), situa o nutricional entre 6 meses e 3 anos, com apatia, edema periarticular, convulsão hipocalcêmica nos 2 primeiros anos e abdome protuberante; atribui o sulco de HARRISON à tração do diafragma, acrescenta o pectus carinatum e o crânio em pão de cruz ("hot cross bun"). E dá o detalhe da idade da deformidade: ao começar a andar, o genuvaro é um dos sinais iniciais mais comuns; na criança maior, o genuvalgo e a coxa vara.

O HEBERT (cap. 27) acrescenta o caput quadratum (bossa frontal de PARROT), o achatamento parietal, o atraso dos dentes permanentes, mais infecções respiratórias, diarreia e obstipação, os "joelhos em ventania", a marcha oscilante pela fraqueza, as articulações de aspecto alargado e a baixa estatura.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 34, p. 1220.e1), lembra as apresentações enganosas: dor muscular atípica, fratura patológica ou epifisiólise.

No ligado ao X, porém, os sintomas sistêmicos são mínimos e, segundo o HEBERT, não há hipotonia nem fraqueza: o cálcio é normal, e é a hipocalcemia que dá o quadro neuromuscular.

A radiografia: fise alargada, metáfise em taça e zonas de LOOSER

Relevância clínica

O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 6, p. 146), dá a frase que resolve a radiografia: a marca radiográfica do raquitismo é a placa de crescimento alargada e indistinta. Na criança normal, a distância entre a metáfise e a epífise do rádio distal nunca passa de 1 mm. A placa também se expande lateralmente, sobretudo com carga; como a criança que engatinha apoia o peso nos punhos, punhos e joelhos ficam espessados. A metáfise fica em taça e alargada, os ossos longos são curtos para a idade e aparecem a coxa vara, o genuvaro ou o valgo.

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 38, p. 1933), detalha: a falha da calcificação da cartilagem aumenta a espessura da fise e deixa borrada a zona de calcificação provisória. A fise alargada é o achado que separa o raquitismo do angular fisiológico, muito mais comum. A metáfise junto à fise tem aspecto em pincel, com ilhas e colunas de cartilagem que persistem dentro dela, e fica em taça ou alargada. O osso todo é osteopênico, com cortical fina e trabéculas indistintas. Com a evolução, deformam-se ossos longos, costelas, pelve e coluna, e pode aparecer a cifose toracolombar, o "dorso de gato raquítico". O HEBERT (cap. 27) acrescenta que, nos casos leves, as alterações podem ser sutis; que os membros mostram primeiro as mudanças; e que a zona de calcificação provisória está ausente.

As zonas de LOOSER

São a imagem da osteomalácia. O Lovell (p. 146) as descreve como bandas transversas de osteoide não mineralizado, típicas da face medial do fêmur proximal e da face posterior das costelas; são pseudofraturas, muitas vezes com reação esclerótica em volta, e no adulto podem progredir para fratura verdadeira. Protrusão acetabular e fraturas patológicas completam os sinais. O HEBERT chama as mesmas imagens de linhas de LOOSER ou pseudofraturas de MILKMAN: linhas radioluzentes em ângulo reto com o eixo do osso, áreas de enfraquecimento com acúmulo de osteoide, que devem ser diferenciadas das fraturas verdadeiras. O Tachdjian (p. 1933) dá a frequência: aparecem em 20% dos pacientes com raquitismo. Na osteodistrofia renal, o Lovell (p. 150) mostra uma zona de LOOSER na diáfise medial do fêmur.

Depois do tratamento, a imagem muda rápido: no nutricional, a radiografia mostra melhora da mineralização em 2 a 4 semanas, a fise se estreita e a densidade aumenta (Tachdjian, p. 1935).

O laboratório por tipo: a tabela que decide

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A lógica antes da tabela

O HEBERT (cap. 27) ensina a ordem: cálcio, fósforo e fosfatase alcalina são os exames iniciais, antes dos mais complexos. Depois, a lógica de cada coluna:

• Fosfatase alcalina: aumentada em todas as formas de raquitismo, porque reflete o turnover ósseo e o trabalho do osteoblasto, que continua produzindo osteoide.
• Cálcio: normal ou diminuído, normal nas formas hipofosfatêmicas.
• Fósforo: reduzido em todos os tipos, exceto na osteodistrofia renal, em que está aumentado.
• PTH: aumentado em todos, exceto nas formas com hipofosfatemia.
• As duas formas da vitamina D localizam o erro metabólico: a 25(OH)D mostra o estoque e a hidroxilação hepática; o 1,25, a hidroxilação renal e o receptor.

O mecanismo por trás é sempre o mesmo. Onde há hipocalcemia, as paratireoides respondem, o PTH sobe e, como o PTH faz o rim perder fosfato, o fosfato cai. Onde o defeito primário é perder fosfato pelo rim (ligado ao X), o cálcio fica normal, a paratireoide não é estimulada e o PTH fica normal. Na doença renal, o rim não elimina o fosfato, o fosfato sobe, derruba o cálcio e o PTH sobe muito.

As divergências dentro da própria tabela

A Tabela 38.4 do Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., é a melhor síntese, mas o leitor atento encontra diferenças com o texto do mesmo livro e com os outros:

• 1,25 no nutricional: a Tabela 38.4 dá baixo; a Tabela 38.3 (p. 1932) e o texto (p. 1932) dizem que o 1,25 pode ser normal na maioria e não ajuda no diagnóstico. O exame do nutricional é a 25(OH)D.
• 25(OH)D no dependente tipo I: a Tabela 38.4 dá alta, porque a 25(OH)D se acumula sem ser convertida; o Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (p. 149), e o próprio texto do Tachdjian (p. 1939) falam em 25(OH)D normal com 1,25 muito baixo. Para a prova, o par que define o tipo I é "25 normal, 1,25 baixo".
• PTH no ligado ao X: o Tachdjian (Tabelas 38.3 e 38.4 e texto da p. 1936) e o HEBERT dizem PTH normal; o Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4, p. 101 aprox.), escreve que, no raquitismo hipofosfatêmico, há fosfato muito baixo com fosfatase alcalina e PTH elevados. A posição das provas é a do Tachdjian e do HEBERT.

A deficiência de vitamina D em detalhe

No nutricional (Tachdjian, p. 1932 e 1933), o PTH sobe, o cálcio fica normal ou levemente baixo, o fosfato cai, os marcadores de turnover sobem e a calciúria é baixa. O Lovell (p. 148) fala em cálcio normal baixo ou diminuído, fosfato baixo, 25(OH)D baixa e fosfatase alcalina alta, que normaliza com o tratamento; o Rockwood (p. 101 aprox.), em 25(OH)D indetectável e PTH muito elevado no adulto.

Raquitismo nutricional

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Quem tem e por quê

O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 6, p. 147), lembra que o nutricional quase desapareceu nos países desenvolvidos, mas segue endêmico em outros (66% no Tibete em 2001), e dá os fatos que as provas copiam:

• a principal causa do raquitismo nutricional é a deficiência de vitamina D;
• o pico de apresentação é entre 3 e 18 meses, em crianças com pouca exposição ao sol e sem suplemento;
• o leite materno é pobre em vitamina D, e a amamentação prolongada é fator de risco;
• na América do Norte os laticínios são suplementados, e a dieta pobre em laticínios também é fator de risco;
• 200 UI por dia é a quantidade recomendada para prevenir o raquitismo; para otimizar a saúde óssea recomendam-se doses maiores.

O sol também previne: 2 horas por semana de sol de verão a 39° norte bastam, mas o inverno a 52° norte não tem ultravioleta B suficiente (p. 148).

Mais comum que a falta isolada de cálcio é a combinação de pouco cálcio e pouca vitamina D (asiáticos no Reino Unido, negros nos Estados Unidos, vegetarianos sem laticínios, adolescentes): o fitato e o oxalato reduzem o cálcio, o PTH sobe e acelera o catabolismo da vitamina D, esgotando uma reserva marginal (Lovell, p. 148).

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 38, p. 1930 e 1931), lista prematuros, amamentação prolongada, alergia alimentar, vegetarianos, pele escura e imigrantes, e o aumento recente em crianças de pele escura amamentadas além dos 6 meses sem suplemento.

O HEBERT (cap. 27) diz que a causa mais comum do raquitismo carencial é a deficiência de vitamina D, embora a falta de cálcio seja a principal causa em países africanos e em regiões tropicais da Ásia. É mais comum no período neonatal, no estirão e na velhice, e no prematuro. E dá a regra: os bebês em aleitamento exclusivo devem receber suplemento, porque o leite materno não fornece vitamina D suficiente.

Quem tem menos vitamina D: as divergências

A pergunta "em que sexo e em que cor de pele a hipovitaminose D é mais prevalente" não tem resposta única nos livros. O HEBERT (cap. 27) diz que, no adulto, os níveis baixos aparecem em mulheres grávidas e amamentando e que as mulheres idosas são mais acometidas; e que pele negra e pouca exposição solar aumentam o risco. O Tachdjian (p. 1931) também aponta a pele escura. O Lovell (p. 148) cita a combinação de pouco cálcio e pouca vitamina D em negros nos Estados Unidos. Já o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 34, p. 1220.e1), cita CLARKE e colaboradores: hoje, as crianças de maior risco seriam as "brancas, amamentadas, protegidas do sol e obesas". E o Rockwood (cap. 4, p. 100 aprox.) mostra que, no Reino Unido dos anos 1970, a osteomalácia predominava em descendentes de asiáticos, pela menor síntese cutânea e pelo hábito de algumas mulheres muçulmanas cobrirem a pele, além de idosos confinados em casa.

Quanto de vitamina D: prevenção, tratamento e manutenção

Cobrança confirmada · 1 questão

Os números servem a objetivos diferentes. O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 6, p. 143 e 152), registra 200 UI por dia (Academia Nacional de Ciências e Academia Americana de Pediatria), dose que previne os sinais de deficiência e mantém a 25(OH)D acima de 11 ng/mL, e a tendência a 400 a 1.000 UI. O HEBERT (cap. 27) dá a tabela da OMS.

Para o adulto com osteomalácia, o Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4, p. 103 aprox.), traz o esquema de ataque, 3.200 UI por dia ou 10.000 UI por semana por 12 a 24 semanas, e a manutenção de 800 a 1.600 UI por dia, ajustada pela fosfatase alcalina, pelo cálcio e pelo fosfato. No idoso com osteoporose, a dose que os livros convergem é 800 UI por dia, discutida no resumo Osteoporose: diagnóstico e tratamento.

Raquitismo dependente de vitamina D: tipos I e II

Cobrança confirmada · 1 questão

São erros inatos do metabolismo da vitamina D. O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 6, p. 149), explica o nome: PRADER (1961) tratava esses pacientes com doses enormes de vitamina D, mas o defeito era a 1α-hidroxilase, e pequenas doses de calcitriol bastam.

• Tipo I (deficiência de 1α-hidroxilase, CYP27B1; o HEBERT o chama de pseudodeficiência de vitamina D): autossômico recessivo; começa cedo, antes de 24 semanas no Lovell, nos primeiros 24 meses no Tachdjian, comum nos primeiros 6 meses no HEBERT; fraqueza, pneumonia, convulsões, dor óssea e raquitismo. Laboratório: cálcio e fósforo baixos, fosfatase alcalina e PTH altos, 25(OH)D normal e 1,25 muito baixo (Lovell, p. 149; Tachdjian, p. 1939). A 25(OH)D se acumula porque não é convertida. Tratamento: calcitriol oral, curativo.
• Tipo IB (deficiência de 25-hidroxilase, CYP2R1): raro, autossômico recessivo, descrito em poucas crianças da África e do Oriente Médio; 25(OH)D baixa (Tachdjian, p. 1938 e 1939).
• Tipo II (resistência ao 1,25): o tipo IIA é a mutação do receptor (VDR); o IIB, defeito pós-receptor com receptor normal (Tachdjian, p. 1938 a 1940). MARX descreveu em 1978 duas irmãs com 1,25 muito alto, de 3 a 30 vezes o normal, e alopecia (Lovell, p. 149). Laboratório: hipocalcemia, convulsões, hiperparatireoidismo, 25(OH)D normal e 1,25 muito alto. A alopecia, presente na maioria (o HEBERT diz dois terços), indica início mais precoce e mais resistência. Tratamento: calcitriol e cálcio em doses muito altas, com resposta variável e incompleta (Lovell; Tachdjian, p. 1941).

Para todos os tipos, o Tachdjian (p. 1941) diz que a deformidade residual é rara depois do tratamento clínico e que não há tratamento ortopédico específico.

Raquitismo hipofosfatêmico ligado ao X

Cobrança confirmada · 1 questão

Genética e mecanismo

O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 6, p. 148), apresenta a doença: é a causa hereditária mais comum de raquitismo, com prevalência de 1 em 20.000; é dominante ligada ao X, por isso as mulheres afetadas são cerca do dobro dos homens e não há transmissão de homem para homem; cerca de um terço dos casos é esporádico, e esses pacientes transmitem o defeito. O gene é o PHEX, cujo produto regula indiretamente o transporte renal de fosfato. O defeito no rim é a perda isolada de fosfato, com 1,25 baixo ou normal, o que é inapropriado diante da hipofosfatemia.

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 38, p. 1935), completa: a mutação do PHEX eleva o FGF23, que reduz o cotransportador de fosfato (perda urinária) e suprime a 1α-hidroxilase, impedindo o aumento compensatório da vitamina D ativa. O ligado ao X é a causa mais comum de raquitismo resistente à vitamina D e o protótipo da perda renal de fosfato. As formas parentes são a autossômica dominante (ganho de função do FGF23, que não é degradado) e a recessiva (DMP1, ENPP1). O HEBERT (cap. 27) conta a origem do nome: ALBRIGHT descreveu em 1937 crianças com raquitismo que não melhoravam com doses normais de vitamina D e tinham fósforo baixo; daí "vitamina D-resistente hipofosfatêmico", que não deve ser confundido com a resistência periférica do tipo II.

Quadro, laboratório e imagem

Segundo o Tachdjian (p. 1936), a maioria fica sintomática entre 1 e 2 anos; por ser dominante ligada ao X, é mais grave no homem; a queixa é atraso da marcha e genuvaro (às vezes valgo), com baixa estatura e sintomas sistêmicos mínimos. O HEBERT dá a tríade (hipofosfatemia, deformidade dos membros inferiores e atraso de crescimento), estatura final de cerca de 160 cm, coxa vara, marcha anserina, dolicocefalia, pseudofraturas, entesopatias e abscessos dentários. O Lovell (p. 148) lembra que os abscessos aparecem antes mesmo das cáries e que o adulto tem osteomalácia com artrose, entesopatias, abscessos e baixa estatura.

O laboratório (Tachdjian, p. 1936): cálcio normal, fosfato muito baixo, 1,25 inapropriadamente baixo, PTH normal, fosfatúria e fosfatase alcalina alta; confirma-se por teste genético ou dosagem de FGF23. A radiografia é a do nutricional, com a fise distal do fêmur e proximal da tíbia alargadas medialmente, coxa vara, arqueamento anterolateral do fêmur e varo tibial generalizado, até o tornozelo; os membros superiores sofrem menos, por não receberem carga.

No adulto, o Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4, p. 102 e 103 aprox.), mostra a imagem que a prova copiou: deformidade em arco dos membros inferiores, entesopatia com calcificação de ligamentos e tendões junto às articulações (em volta do quadril e do trocânter menor) e fraturas de estresse dos ossos de carga, como a tíbia. E o tratamento não é vitamina D comum: fosfato com um metabólito ativo da vitamina D (1-alfa-hidroxivitamina D ou 1,25-di-hidroxivitamina D), para compensar a perda renal e contornar o defeito de síntese do 1,25. Falha da vitamina D comum sugere justamente hipofosfatêmico ou resistente.

O tratamento clínico do ligado ao X

O Tachdjian (p. 1936 e 1937) usa fosfato oral em doses altas com calcitriol ou alfacalcidol; fosfato sozinho causa hiperparatireoidismo (o HEBERT aponta o hiperparatireoidismo secundário pelo excesso de fosfato como a principal complicação). O alvo não é normalizar o fosfato, e sim a fosfatase alcalina, a deformidade e a altura. A nefrocalcinose (79% em um estudo, proporcional à dose de fósforo) é a complicação importante. O burosumabe, anticorpo anti-FGF23, eleva fosfato e calcitriol e foi aprovado para crianças e adultos. O tratamento vai até o fim do crescimento (HEBERT).

Outros fosfopênicos, hipofosfatasia e hipervitaminose D

Fundamento

O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 6, p. 149), e o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 38, p. 1935 e 1941), descrevem as formas menos comuns:

• FANCONI: perda tubular de moléculas pequenas (fosfato, cálcio, magnésio, bicarbonato, glicose, aminoácidos); baixa estatura e idade óssea atrasada; trata-se como o ligado ao X.
• Acidose tubular renal: perda de bicarbonato, cálcio e sódio; urina alcalina com nefrocalcinose grave.
• Osteomalácia induzida por tumor: tumores mesenquimais (o mais comum é o hemangiopericitoma, segundo o HEBERT) produzem FGF23; suspeitar na criança maior, porque a forma genética aparece até os 2 anos; cura com a ressecção do tumor.
• McCune-ALBRIGHT: displasia fibrosa poliostótica, puberdade precoce e café com leite; a displasia produz FGF23.
• Hipofosfatasia: deficiência de fosfatase alcalina, recessiva, 1 em 100.000; raquitismo ou osteomalácia, fraturas e perda precoce dos dentes decíduos; formas perinatal letal, infantil e adulta. É a única forma em que a fosfatase alcalina não sobe.

A hipervitaminose D (Tachdjian, p. 1941), em quem toma vitamina D para raquitismo resistente ou hipoparatireoidismo, dá hipercalcemia, hipertensão, nefrocalcinose e calcificações; a fise fica normal, o fosfato normal e a fosfatase alcalina diminuída; trata-se suspendendo a vitamina D, com soro e diurético de alça.

Osteodistrofia renal

Cobrança confirmada · 1 questão

O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 6, p. 149 a 151), define a osteodistrofia renal como as alterações ósseas da doença renal terminal, comuns em pacientes em diálise, com hiperparatireoidismo e raquitismo ou osteomalácia em combinações variadas. O mecanismo é uma cadeia: com função renal abaixo de 25% a 30%, o fosfato não é eliminado; a hiperfosfatemia derruba o cálcio; a hipocalcemia estimula as paratireoides (hiperparatireoidismo secundário), com erosões subperiosteais (falanges médias no adulto; rádio e ulna distais e tíbia proximal medial na criança) e tumores marrons. Se a estimulação dura muito, as glândulas ficam autônomas e o hiperparatireoidismo persiste após o transplante: passa a ser terciário. O outro lado é o raquitismo: sem massa renal, falta 1,25, e aparecem varo ou valgo de joelhos e tornozelos, fises alargadas e zonas de LOOSER. O HEBERT (cap. 27) resume a patogenia: cálcio baixo e fósforo alto, paratireoide hiperativa e falta de calcitriol.

A epifisiólise é frequente na osteodistrofia renal e incomum nas outras formas de raquitismo (Lovell, p. 151): o deslizamento ocorre pelo lado metafisário da fise, em crianças mais novas e pequenas; como é muitas vezes bilateral, fixam-se os dois lados, com fios lisos que permitam o crescimento; a saída do material se associa a hiperparatireoidismo mal controlado. O tratamento clínico (p. 150 e 151) é a restrição de fosfato, os quelantes de fosfato (sobretudo os que contêm cálcio), a vitamina D, de preferência calcitriol, e o transplante, que costuma melhorar o esqueleto. Para operar, o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 34, p. 1220.e1), exige equipe de nefrologia; hipertensão resistente e autonomia paratireoidiana não controlada contraindicam.

Osteomalácia do adulto e a resposta ao tratamento

Relevância clínica

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4, p. 100 a 103 aprox.), descreve uma sequência de compensações: a pele produz cerca de 70% da vitamina D; se ela falta, cai o 1,25, cai a absorção de cálcio, o PTH sobe, aumenta a remodelação e a perda renal de fosfato, e o osso acaba acumulando matriz mal mineralizada.

A apresentação é insidiosa: mal-estar e fraqueza no início; depois dor muscular e óssea, fraturas e fraqueza dos músculos proximais, com marcha anserina, dificuldade para subir escadas e levantar da cadeira, e dor à palpação de músculos e ossos. O laboratório típico: fosfatase alcalina alta, cálcio normal ou baixo e fosfato baixo; na deficiência de vitamina D, 25(OH)D indetectável e PTH muito elevado. A radiografia mostra osteopenia e, na doença avançada, pseudofraturas em costelas, pelve e ossos longos; a cintilografia pode ter vários focos quentes, confundidos com metástases; a biópsia transilíaca (costuras osteoides espessas) raramente é necessária.

O tratamento (Rockwood, p. 103 aprox.) é 3.200 UI por dia ou 10.000 UI por semana por 12 a 24 semanas, depois 800 a 1.600 UI por dia. A resposta é rápida e completa nos sintomas, mas a bioquímica tem uma armadilha: a fosfatase alcalina pode subir no início, porque a mineralização aumenta e o osteoblasto trabalha mais, e só depois cai gradualmente ao normal à medida que o osso cura. Falha clínica ou bioquímica sugere outro diagnóstico, como hipofosfatêmico ou resistente. No nutricional da criança, o Lovell (p. 148) também usa a fosfatase alcalina como marcador de cura, e o Tachdjian (p. 1935) manda dosar a 25(OH)D 6 a 8 semanas depois e manter a vitamina D após repor os estoques.

O tratamento das deformidades

Relevância clínica

A regra do Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 6, p. 145 e 146), vem primeiro: o endócrino domina o mecânico, e a deformidade não deve ser operada antes do controle metabólico. No nutricional e nos dependentes, a deformidade residual é rara e não há tratamento ortopédico específico (Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed., cap. 38, p. 1935 e 1941). O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 34, p. 1220.e1 e e2), divide por idade: na criança muito pequena, tratar o metabolismo costuma corrigir a deformidade, com órtese joelho-tornozelo-pé se preciso; no pré-púbere e no adolescente, clínico e órtese não corrigem a deformidade estabelecida, e a osteotomia ou o crescimento guiado entram cedo.

O problema cirúrgico é o ligado ao X. O Tachdjian (p. 1937 e 1938) descreve a deformidade mais comum, arqueamento anterolateral do fêmur com tíbia vara; órtese não funciona; opera-se quem tem dor ou dificuldade de marcha apesar do tratamento ótimo. Com crescimento restante, o crescimento guiado levou 65% dos membros ao alinhamento neutro em 16 meses, melhor com 3 anos ou mais de crescimento e no valgo, sem hipercorrigir. Perto da maturidade ou com deformidade grave, osteotomia multinível, com leve hipercorreção, porque a recidiva é a regra: 90% após a primeira cirurgia (o Lovell, p. 148, cita PETJE: 90% após a primeira e 60% após a segunda). O Campbell detalha: no genuvaro, a tíbia e a fíbula se deformam mais que o fêmur, com torção interna, e a osteotomia vai no ápice; no genuvalgo, a deformidade está sobretudo no fêmur (supracondiliana); o alvo é a interlinha horizontal em pé.

A armadilha perioperatória é a hipercalcemia da imobilização. O Campbell recomenda suspender a vitamina D em dose alta 3 semanas antes da cirurgia e mobilizar cedo para retomar o tratamento; o Tachdjian (p. 1938) manda discutir a suspensão com o nefrologista ou o endocrinologista.

Hiperparatireoidismo primário: o diferencial de laboratório

Cobrança confirmada · 1 questão

Vale comparar com o hiperparatireoidismo secundário do raquitismo. No primário, segundo o Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4, p. 104 aprox.), a paratireoide (em geral um adenoma) produz PTH sem freio, e o resultado é hipercalcemia com PTH elevado ou inapropriadamente normal; o fosfato é baixo ou normal baixo, porque o PTH faz o rim perder fosfato; a fosfatase alcalina costuma ser normal, e sua elevação sugere osteíte fibrosa cística. O HEBERT (cap. 27) resume o laboratório em hipercalcemia, hipofosfatemia e PTH elevado, com 1,25 aumentado e hipercalciúria; é a causa mais comum de hipercalcemia, predomina em mulheres (3:1) e acima dos 50 anos; 80% são adenomas solitários; a radiografia mostra erosões subperiosteais nas falanges, clavícula distal afilada, tumores marrons e crânio em sal e pimenta.

A fratura patológica nas doenças metabólicas

Cobrança confirmada · 1 questão

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 25, p. 765), manda, diante de fratura patológica não neoplásica, firmar o diagnóstico de base e separar as condições corrigíveis (sistêmicas e metabólicas: osteodistrofia renal, hiperparatireoidismo, osteomalácia e osteoporose por desuso) das não corrigíveis (genéticas ou hereditárias: osteogênese imperfeita, displasia fibrosa poliostótica, osteoporose pós-menopausa, doença de PAGET e osteopetrose). Todas dão osso fino ou frágil, com mais fraturas, retardo de consolidação e pseudartrose; se a causa é corrigível, trata-se a doença junto com a fratura.

Fechamento

Fundamento

O raquitismo é uma doença só com várias portas de entrada. Em todas, o osteoblasto produz osteoide que não mineraliza, a fise se alarga e a metáfise se abre em taça; o quadro (rosário, sulco de HARRISON, punhos grossos, genuvaro ou valgo, LOOSER) é o mesmo. O que muda é o laboratório, e ele se entende por uma pergunta: há hipocalcemia? Se há, o PTH sobe e o fosfato cai (nutricional, dependentes); se o rim perde fosfato sozinho, cálcio e PTH ficam normais (ligado ao X); se o rim não elimina fosfato, o fosfato sobe e o PTH dispara (osteodistrofia renal). A vitamina D comum cura o nutricional; o calcitriol cura o tipo I; o tipo II resiste; o ligado ao X pede fosfato com metabólito ativo; e a cirurgia só funciona com o metabolismo controlado.