Questão de Raquitismo e osteomalácia (TARO 2015)

Conceito-chave

O raquitismo e a osteomalácia. São a falha de mineralização da matriz óssea (osteoide). Na criança, com as fises abertas, chama-se raquitismo; no adulto, osteomalácia. A mineralização depende de cálcio, fosfato e vitamina D suficientes.

O caminho da vitamina D.

1. A pele produz vitamina D3 com o sol (ou ela vem da dieta).
2. No fígado, vira 25-hidroxivitamina D (a forma de reserva, que se mede no sangue).
3. No rim, vira 1,25-di-hidroxivitamina D (calcitriol, a forma ativa), que aumenta a absorção intestinal de cálcio e fosfato.

Os anticonvulsivantes e o raquitismo. Os anticonvulsivantes clássicos, como a fenitoína, o fenobarbital e a carbamazepina, induzem as enzimas do fígado (sistema citocromo P450). Essas enzimas passam a degradar a vitamina D em formas inativas. O resultado:

• 25-hidroxivitamina D baixa;
• menor absorção de cálcio;
• hiperparatireoidismo secundário;
• raquitismo na criança e osteomalácia no adulto, além de osteoporose e mais fraturas.

A fenitoína também tem efeito direto sobre a absorção intestinal de cálcio. O risco é maior com uso prolongado, doses altas, vários anticonvulsivantes juntos, pouca exposição ao sol e pouca mobilidade (como nas crianças com paralisia cerebral, que somam vários fatores).

Outros medicamentos que causam raquitismo ou osteomalácia.

Medicamento	Mecanismo
Anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital, carbamazepina)	Indução enzimática: degradação da vitamina D
Antiácidos com alumínio	Ligam o fosfato no intestino: falta de fosfato
Rifampicina, isoniazida	Indução enzimática
Tenofovir, ifosfamida	Lesão do túbulo renal (síndrome de Fanconi): perda de fosfato
Corticoides	Reduzem a absorção de cálcio e a formação óssea
Ferro venoso (algumas formulações)	Aumento do FGF23: perda renal de fosfato

A prevenção. Suplementar vitamina D (e cálcio) nos pacientes em uso crônico de anticonvulsivantes, sobretudo crianças com pouca mobilidade, e monitorar a 25-hidroxivitamina D e a fosfatase alcalina.