Criança do sexo feminino, 6 anos de idade, apresenta geno varo bilateral. Achados radiológicos evidenciam placa de crescimento alargada, linha fisária encurvada com altura axial aumentada e linha de Looser presente. Exames laboratoriais demonstram níveis séricos de cálcio diminuído, fosfato diminuído, fosfatase alcalina aumentada, paratormônio aumentado, 25 hidroxivitamina D normal e 1,25-dihidroxivitamina D aumentada. O diagnóstico mais provável dessa criança é raquitismo do tipo:
- acidose metabólica;
- osteodistrofia renal;
- vitamina D resistente;
- vitamina D dependente do tipo I;
- vitamina D dependente do tipo II.
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Conceito-chave
O exame decisivo é o metabólito ativo. A 25-hidroxivitamina D reflete o estoque corporal; a 1,25-di-hidroxivitamina D, ou calcitriol, é a forma hormonal ativa produzida principalmente no rim. Para o calcitriol agir, precisa ligar-se ao receptor de vitamina D nos tecidos. Aqui há substrato normal e calcitriol alto, mas persistem hipocalcemia, hipofosfatemia, PTH elevado e sinais ósseos de raquitismo. O padrão sugere resistência à ação do hormônio, não falta de produção.
Tipo I e tipo II separam produção de resposta. No raquitismo dependente de vitamina D tipo I clássico, o defeito de CYP27B1 impede a conversão da 25-hidroxivitamina D em calcitriol: o metabólito ativo fica baixo ou inadequadamente normal. No tipo II, em geral por alteração do receptor VDR, o calcitriol circula em concentração alta, mas sua ação intestinal e óssea é insuficiente. A menor absorção intestinal de cálcio leva a hiperparatireoidismo secundário; o PTH aumenta a perda renal de fosfato, agravando a mineralização. Alopecia pode acompanhar algumas variantes de resistência ao VDR, mas sua ausência não exclui o diagnóstico.
O osso mostra o defeito de mineralização. Fise alargada, deformada e arqueada na criança indicam raquitismo; pseudofraturas de Looser são linhas de insuficiência ligadas à matriz mal mineralizada. A fosfatase alcalina elevada traduz intensa atividade osteoblástica nesse contexto. O tratamento do tipo II pode exigir doses altas de cálcio, por vezes por via intravenosa nas formas graves, sob acompanhamento especializado; simplesmente fornecer mais vitamina D nem sempre supera a resistência do receptor.
A comparação prática. Perda renal primária de fosfato costuma ter hipofosfatemia com cálcio preservado e PTH não tão elevado antes do tratamento. Osteodistrofia por doença renal crônica exige evidência de disfunção renal e pode reduzir a produção de calcitriol. O conjunto completo dos metabólitos e do eixo cálcio-PTH vale mais que o geno varo isolado.
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