Questão de Tuberculose osteoarticular (TARO 2020)

Conceito-chave

A tuberculose osteoarticular. A tuberculose é causada pelo *Mycobacterium tuberculosis*. O acometimento do esqueleto representa uma fração pequena (cerca de 1 a 5%) de todos os casos de tuberculose, mas cerca de 10 a 15% das formas extrapulmonares. O bacilo chega ao osso pelo sangue, a partir de um foco pulmonar, ativo ou já cicatrizado.

A distribuição dentro do esqueleto.

Local	Frequência aproximada
Coluna (espondilite, doença de Pott)	Cerca de 50%: a mais comum
Quadril	Cerca de 15%
Joelho	Cerca de 10%
Outros: tornozelo, punho, cotovelo, ombro, sacroilíacas, dactilite, tenossinovite	O restante

Por que a coluna. O corpo vertebral é rico em medula óssea vermelha e muito vascularizado, e recebe o sangue do plexo venoso de Batson, que se comunica com os órgãos da pelve e do abdome.

A doença de Pott.

• Começa na porção anterior do corpo vertebral, perto do platô.
• Espalha-se por baixo do ligamento longitudinal anterior para as vértebras vizinhas, com o disco relativamente preservado no início (diferente da infecção bacteriana comum, que destrói o disco cedo).
• Destrói a parte anterior das vértebras: cifose angular (giba, gibus).
• Forma abscessos frios (sem calor e rubor), que descem pelas fáscias, como o abscesso do psoas, que pode aparecer na virilha.
• Pode causar déficit neurológico (paraplegia de Pott), por compressão do abscesso, do tecido de granulação ou pela própria deformidade.

O quadro clínico. Dor lombar ou torácica arrastada, há semanas ou meses, com sintomas constitucionais (febre baixa vespertina, sudorese noturna, perda de peso). Em área endêmica, dor na coluna com esse perfil é Pott até prova em contrário.

O diagnóstico. Ressonância (lesão anterior, abscessos paravertebrais, disco poupado), radiografia de tórax, biópsia com cultura, PCR (GeneXpert) e histologia (granuloma com necrose caseosa).

O tratamento.

• Tuberculostáticos (esquema com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol), por um período prolongado, geralmente de 9 a 12 meses nas formas osteoarticulares.
• Cirurgia para déficit neurológico, instabilidade, deformidade progressiva, abscessos grandes ou falha do tratamento clínico: desbridamento anterior, descompressão e artrodese com enxerto e instrumentação.

O segmento mais acometido. A tuberculose da coluna acomete mais a transição toracolombar (coluna torácica baixa e lombar alta), seguida da coluna lombar e da torácica. A lesão começa no corpo vertebral, na porção anterior, junto ao platô, e o arco posterior é raramente acometido. Na região torácica, o canal é estreito e a medula está presente, por isso o risco de paraplegia é maior; na lombar, a cauda equina tolera melhor a compressão.