Hiperparatireoidismo e osteodistrofia renal

Como ler este capítulo

Fundamento

Este resumo nasce do capítulo 27 (Doenças osteometabólicas) do Ortopedia e Traumatologia de Sizínio HEBERT, 5ª edição, o texto que as bancas parafraseiam, completado pelo Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 38, a criança renal), pelo Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 6, a fisiologia), pelo Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4, o primário do adulto) e pelo Campbell e pelo Dahlin no tumor marrom. A tabela de laboratório de cada raquitismo está no resumo de Raquitismo e osteomalácia; a farmacologia da osteoporose, no de Osteoporose: diagnóstico e tratamento. Aqui o foco é o eixo do paratormônio.

Uma frase organiza tudo: o PTH defende o cálcio do sangue à custa do osso e do fosfato. Ele faz o rim segurar cálcio e jogar fosfato fora, tira cálcio do esqueleto e manda o rim ativar a vitamina D para buscar cálcio no intestino. Quando a glândula produz PTH sem motivo (primário), o cálcio sobe e o fosfato cai. Quando produz PTH porque o cálcio está baixo (secundário), o cálcio fica baixo ou normal. E quando o rim não consegue mais jogar fosfato fora (osteodistrofia renal), o fosfato sobe mesmo com o PTH nas alturas.

A prova cobra, nesta ordem: o par cálcio e fosfato de cada situação (primário, osteodistrofia renal, deficiência de vitamina D), as ações do PTH em osso, rim e intestino, o PTH como anabólico na osteoporose, os achados radiográficos e as causas corrigíveis de fratura patológica. Os OrtoQuestões Simulados acrescentam a radiografia da falange, o diferencial com a hipercalcemia hipocalciúrica familiar e a leitura de um perfil bioquímico.

Os três hormônios do cálcio

Cobrança confirmada · 1 questão

Por que o cálcio manda

O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 6, p. 142), lembra que no pH do corpo o cálcio e o fosfato do soro já excedem o produto de solubilidade e só não precipitam porque proteínas plasmáticas os mantêm em equilíbrio metaestável. Essa química é a chave da osteodistrofia renal: quando o fosfato sobe, ele arrasta o cálcio para fora da solução, o cálcio iônico cai e aparece calcificação ectópica. A regulação depende de PTH, vitamina D e da própria concentração de fosfato; a calcitonina é coadjuvante.

O paratormônio

O PTH é produzido pelas paratireoides, e sua expressão é regulada pelo cálcio ionizado: cálcio baixo, PTH alto (Lovell, p. 142). São quatro glândulas, e qualquer uma basta para manter a homeostase, razão pela qual o cirurgião de tireoide tenta preservar pelo menos uma. O hormônio age em receptores de membrana (PTHR), ativa a adenilciclase e eleva o AMP cíclico.

O HEBERT (cap. 27, Fisiopatologia do hiperparatireoidismo primário) descreve as ações nos três órgãos com as palavras que as provas usam:

• Osso: o PTH é hipercalcemiante e aumenta a reabsorção de cálcio do tecido ósseo.
• Rim: aumenta a excreção de fósforo e promove a reabsorção de cálcio.
• Intestino: aumenta a absorção de cálcio de forma direta, nas células intestinais, e de forma indireta, ao estimular a produção renal de 1,25(OH)2 vitamina D.

O Lovell (p. 142 e 143) acrescenta dois detalhes que viram pegadinha. Primeiro, o osteoclasto não tem receptor de PTH: o PTH estimula diretamente o osteoblasto, que passa a expressar RANKL, e o RANKL ativa o osteoclasto. O efeito final é reabsorção, mas a via é indireta. Segundo, a reabsorção tubular de fosfato varia de quase 100% a menos de 50%, e o principal fator que a diminui é o PTH. Por isso todo estado de PTH alto com rim funcionante tende a fosfato baixo.

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4, p. aprox. 87), põe o PTH entre os estimuladores da reabsorção, agindo também pelo RANKL e pela osteoprotegerina da linhagem osteoblástica, e diz (p. aprox. 104) que a hipercalcemia do primário vem sobretudo do aumento da reabsorção tubular renal de cálcio.

A vitamina D

O HEBERT (cap. 27, Raquitismo) resume o caminho: a pele produz vitamina D3 sob radiação UVB (a partir do 7-desidrocolesterol) e D2 (a partir do ergosterol), ou elas vêm da dieta; o fígado faz a primeira hidroxilação (25-hidroxivitamina D) e o rim a segunda, que dá o calcitriol, 1,25-di-hidroxivitamina D, a forma ativa. As ações do calcitriol: intestino, aumenta a absorção de cálcio e fosfato; paratireoides, diminui a produção de PTH; osso, só aumenta a reabsorção em altas doses; rim, feedback negativo da sua própria produção.

O Lovell (p. 143, Fig. 6-2) mostra que o rim escolhe: com cálcio e fósforo normais e PTH baixo, faz a 24,25-di-hidroxivitamina D (manutenção); com cálcio e fósforo baixos e PTH alto, faz o 1,25. Sem massa renal, o PTH sobe sem conseguir o calcitriol que pediu: é a osteodistrofia renal.

A calcitonina

A calcitonina é produzida pelas células parafoliculares (células C) da tireoide quando o cálcio sobe. O Lovell (p. 144, Fig. 6-3, e p. 145) descreve o que ela faz em animais e culturas: inibe a reabsorção óssea (estabiliza o osteoclasto) e diminui a reabsorção renal de cálcio e fosfato. E faz a ressalva que vale para a prova: parece ter pouco papel no homem; o mecanismo "não é muito eficaz em humanos". No HEBERT (cap. 28), ela aparece apenas como um dos agentes antirreabsortivos da osteoporose, ao lado do estrógeno e dos bifosfonados.

O paradoxo do PTH: contínuo destrói, intermitente constrói

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Duas maneiras de dar o mesmo hormônio

Se o PTH estimula a reabsorção, como pode ser remédio para osteoporose? O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 2, seção Parathyroid Hormone), responde com três observações. A exposição contínua ao PTH causa perda óssea por atividade osteoclástica, como se vê no hiperparatireoidismo. Os pacientes com hipoparatireoidismo têm massa óssea aumentada. E, paradoxalmente, o PTH intermitente leva à deposição óssea por aumento da atividade osteoblástica; é essa propriedade que se explora com o PTH inteiro ou com o seu fragmento ativo, o PTH 1-34 (teriparatida).

O HEBERT (cap. 28) diz o mesmo com as palavras que as bancas copiam: administrado de forma intermitente e em baixas doses, o paratormônio é um potente estimulador da formação osteoblástica, com efeito anabólico, atuando no acoplamento da remodelação; está indicado na osteoporose grave com fraturas, com grande efeito na induzida por corticoide.

Antirreabsortivos contra o anabólico

O HEBERT separa os agentes em dois grupos. Os antirreabsortivos inibem a atividade osteoclástica e são úteis nas fases de remodelação rápida: estrógenos, calcitonina e bifosfonados (o alendronato é o exemplo). Os estimuladores da formação eram representados pelo fluoreto de sódio, com resultados conflitantes, e pelo paratormônio. Numa lista com estrógeno, calcitonina, alendronato e paratormônio, só um estimula a formação.

O Rockwood (cap. 4, p. aprox. 93) dá os números: 20 µg por dia por via subcutânea, ganho maior em osso trabecular (coluna), duração de 2 anos seguida de antirreabsortivo; o efeito adverso que interessa aqui é a hipercalcemia leve, em geral assintomática. O resto da farmacologia está no resumo de Osteoporose: diagnóstico e tratamento.

Hiperparatireoidismo primário: quem tem e por quê

Fundamento

O tamanho do problema

O HEBERT (cap. 27) lembra que ALBRIGHT, em 1937, já via o hiperparatireoidismo mais ligado à nefropatia que ao osso; hoje só 20 a 25% têm alteração óssea na radiografia (menos de 5% nos Estados Unidos, pela dosagem rotineira do cálcio). É a causa mais comum de hipercalcemia, com incidência de 1 em 500 a 1 em 1.000 (2 a 3% das mulheres pós-menopáusicas), mais frequente acima da quinta década, com mulheres 3 para 1. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4, p. aprox. 104), concorda: 0,25% das mulheres e 0,08% dos homens, a maioria acima dos 50 anos.

A causa

O HEBERT dá as proporções: cerca de 80% adenoma benigno solitário, hiperplasia das quatro glândulas até 20%, carcinoma em menos de 0,5%; as formas hereditárias se associam às neoplasias endócrinas múltiplas (NEM), e o primário na infância indica, em geral, etiologia genética. O Rockwood explica o defeito comum: o tecido paratireoidiano perde o controle por retroalimentação do cálcio e produz PTH autônomo, mesmo com hipercalcemia.

O que o excesso faz

Sem o freio do cálcio, o PTH alto tira cálcio do osso, segura cálcio no rim, joga fosfato fora e ativa a vitamina D. O cálcio do sangue sobe, o fosfato cai e, como o rim recebe mais cálcio filtrado do que consegue reabsorver, sobe também o cálcio da urina, origem dos cálculos. No osso, o Rockwood descreve o comum, a perda difusa com osteoporose, e o raro, a osteíte fibrosa cística (osteólise focal com reabsorção e formação aumentadas e fibrose da medula).

O quadro clínico

O Rockwood (cap. 4) diz que hoje a apresentação mais comum é o achado incidental de cálcio alto em exame de rotina; outra apresentação frequente é a osteoporose. Menos comuns: sintomas de hipercalcemia (sede, poliúria, constipação), dor óssea, cálculo renal e pancreatite aguda.

O HEBERT (cap. 27) organiza as manifestações pelos órgãos que a hipercalcemia atinge. Como o cálcio fica em média só 1 mg/dL acima do normal, o quadro costuma ser frustro; num estudo brasileiro, 47% eram assintomáticos. A suspeita costuma vir da nefrolitíase (25% dos casos brasileiros), com hipercalciúria e nefrocalcinose. Os sintomas gerais são sede, poliúria, anorexia, tremores, dores musculares e fraqueza; no osso, fraturas patológicas pela osteoporose secundária e dedos em baqueta de tambor pela reabsorção das falanges distais; depressão e déficit cognitivo; úlcera péptica e pancreatite; arritmia e hipertensão; raramente, a crise da paratireoide. A Tabela 25-4 do Rockwood (cap. 25) acrescenta confusão, constipação, fadiga, marcha instável, noctúria e polidipsia. Poliúria e cálculo renal numa mulher acima dos 50 anos já são o enunciado do primário.

A bioquímica do primário e o diferencial

Cobrança confirmada · 1 questão

O padrão

O HEBERT (cap. 27, Diagnóstico laboratorial) define o padrão em uma linha: hipercalcemia, hipofosfatemia e PTH sérico elevado. Depois vêm as nuances que fazem a diferença na alternativa:

• A calcemia pode estar normal, em parte dos casos.
• A fosfatase alcalina está elevada quando há alterações ósseas; sem doença óssea, pode ser normal.
• A 1,25(OH)2D costuma estar aumentada (o PTH estimula a hidroxilação renal), enquanto a 25-OH pode estar diminuída.
• Os marcadores de formação (fosfatase alcalina óssea, osteocalcina) e de reabsorção (C-telopeptídeo) podem subir mesmo sem doença óssea aparente; interleucina 6 e fator de necrose tumoral também.
• Na urina: hipercalciúria e aumento da deoxipiridinolina e do N-telopeptídeo.

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4, p. aprox. 104), lista a investigação básica: cálcio, albumina, fosfatase alcalina, fosfato, PTH e creatinina no sangue, mais cálcio e creatinina na urina. O padrão típico é o cálcio corrigido pela albumina elevado com PTH elevado ou inapropriadamente normal. A expressão "inapropriadamente normal" é a pegadinha fina: diante de cálcio alto, a glândula normal deveria estar suprimida, de modo que um PTH dentro da faixa já é anormal. O fosfato é baixo ou normal baixo; a fosfatase alcalina em geral é normal e, quando elevada, sugere osteíte fibrosa cística.

Os dois livros convergem, com diferença de ênfase. O HEBERT escreve o trio clássico (cálcio alto, fosfato baixo, PTH alto); o Rockwood relativiza os dois últimos (fosfato "baixo ou normal baixo", PTH "elevado ou inapropriadamente normal"). Para a alternativa de prova, vale o trio do HEBERT.

A hipercalcemia hipocalciúrica familiar

Por que dosar cálcio e creatinina na urina se o diagnóstico já está no sangue? O Rockwood responde: para excluir a hipercalcemia hipocalciúrica familiar. Nela também há hipercalcemia com PTH normal ou elevado, ou seja, o sangue imita o hiperparatireoidismo primário; a diferença está na urina, onde a excreção de cálcio é muito reduzida. No primário, ao contrário, há hipercalciúria (HEBERT). Operar a paratireoide de quem tem a forma familiar não resolve nada; por isso a urina vem antes da cirurgia.

As outras causas de hipercalcemia

O HEBERT completa o diferencial: com hipercalciúria e PTH elevado, lembrar dos diuréticos tiazídicos e do lítio; as neoplasias são a segunda causa de hipercalcemia, com PTH baixo (o Rockwood, cap. 25, estima 40% das hipercalcemias e lembra que o câncer de pulmão produz proteínas semelhantes ao PTH); e as formas hereditárias (NEM I e II, primário familiar, adenomatose cística familiar).

A hipercalcemia da imobilização, que o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 34, p. 1220.e1), teme no pós-operatório de quem toma vitamina D em dose alta (por isso a suspende 3 semanas antes), nasce do osso parado, não da paratireoide.

A radiografia do hiperparatireoidismo

Relevância clínica

Osteíte fibrosa cística

O HEBERT (cap. 27, Alterações radiográficas) chama de osteíte fibrosa cística o que o excesso de PTH produz nos ossos longos. O PTH reabsorve preferencialmente o cortical (terço distal do antebraço) e preserva o esponjoso (coluna lombar); a microarquitetura e a aposição periosteal compensatória explicam por que a fragilidade é menor que a esperada. A densitometria detecta a doença cedo e ajuda a indicar cirurgia.

Os sinais que o HEBERT descreve, e que se repetem nos outros livros:

• Erosões do osso subperiosteal nas falanges distais.
• Afilamento do terço distal da clavícula.
• Tumores marrons, pseudotumores de células gigantes.
• Calota craniana em "sal e pimenta", pelas áreas pontilhadas de reabsorção da tábua óssea.
• Calcificação da cartilagem hialina nos casos de longa evolução.

A mão, onde a reabsorção aparece primeiro

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 4, p. aprox. 104), diz que a radiografia costuma ser normal no primário, mas que a doença avançada mostra erosões subperiosteais e reabsorção terminal das falanges. A Figura 4-8 do capítulo, usada no OrtoQuestões Simulado, compara o dedo doente com o normal do mesmo paciente: a margem cortical da falange média fica rendilhada pelas erosões subperiosteais (setas laterais) e o tufo da falange distal está corroído (seta na ponta), enquanto o dedo normal tem contorno liso e tufo íntegro.

O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 6, p. 149), dá o endereço clássico das erosões no adulto: a margem radial das falanges médias do segundo e do terceiro dedos. Na criança, elas também aparecem nas faces laterais do rádio e da ulna distais e na face medial da tíbia proximal (Fig. 6-6). O Dahlin's Bone Tumors, 6ª ed. (cap. 26, p. 366 e 367), insiste que, diante de uma lesão óssea suspeita, a radiografia em geral mostra reabsorção subperiosteal, sobretudo na mão (Fig. 26.137, segundo e terceiro dedos).

O HEBERT (cap. 29) acrescenta o desaparecimento da lâmina dura dos dentes, que o Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 38, Fig. 38.35), mostra numa criança renal.

Os livros divergem no endereço: o HEBERT escreve erosões subperiosteais "nas falanges distais"; o Lovell, margem radial das falanges médias; o Rockwood mostra as duas. Se a alternativa pedir o local clássico, é a margem radial da falange média do segundo e terceiro dedos.

O tumor marrom

Relevância clínica

O que é

O tumor marrom não é tumor. O HEBERT (cap. 29, Tumores ósseos benignos e lesões pseudotumorais) o define como lesão não neoplásica, circunscrita, com grande número de osteoclastos agrupados, separados por tecido fibroso muito vascularizado, com áreas de neoformação óssea e de osteoide; o osso ao redor mostra reabsorção osteoclástica aumentada, e há hemorragias recentes e antigas, que dão a cor. Aparece como lesões císticas nos ossos tubulares, na mandíbula e no maxilar. O mecanismo é o mesmo da osteíte fibrosa: o excesso de PTH aumenta a reabsorção de forma difusa, com hipercalcemia e hipofosfatemia, e a perda é em parte compensada por neoformação de osteoide e osso, o que eleva a fosfatase alcalina.

O Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 27, p. 945), e o Dahlin's Bone Tumors, 6ª ed. (cap. 26, p. 364 a 366), lembram que ele ocorre no primário e no secundário da doença renal; o comum é a desmineralização difusa, e só a reabsorção focal pronunciada forma a lesão cistiforme que simula neoplasia, às vezes abaulando o contorno do osso.

Imagem

O HEBERT descreve uma lesão radiotransparente de margens pouco definidas, que expande a cortical, às vezes multiloculada, predominando nas diáfises dos ossos longos. Fecham o diagnóstico os sinais associados: múltiplas áreas císticas, osteopenia generalizada, reabsorção periosteal nas falanges distais e na clavícula lateral, perda da lâmina dura e crânio granular. Na criança renal, o Tachdjian (cap. 38, p. 1971) descreve lesões de margens mal definidas que imitam malignidade, podem fraturar e são bem vistas na ressonância; o Lovell (Fig. 6-5) as mostra nas diáfises femorais e nos ramos isquiáticos.

O diferencial com o tumor de células gigantes

Esta é a armadilha do patologista e do ortopedista. Os quatro livros concordam que o tumor marrom pode ser confundido com o tumor de células gigantes e divergem no detalhe:

• O HEBERT (cap. 29) separa pelo contexto: o tumor marrom vem com osteopenia, reabsorção subperiosteal das falanges distais e perda da lâmina dura; na metáfise proximal do úmero ou do fêmur, pode imitar o cisto ósseo simples.
• O Campbell (cap. 27, p. 945) diz que é difícil distinguir pela histologia e manda diagnosticar pelo cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e PTH séricos, não pela histologia. Pistas microscópicas: células gigantes menores, em nódulos ao redor de hemorragias, estroma fusiforme e delicado, metaplasia óssea proeminente.
• O Dahlin (cap. 26, p. 366 e 367) diz que a lesão raramente é biopsiada; suspeita-se quando parece TCG mas a histologia ou o local não combinam; a qualidade fibrogênica afasta o TCG e lembra o granuloma reparador de células gigantes. Uma lesão de mandíbula chamada de displasia fibrosa na biópsia regrediu após a retirada do tumor da paratireoide.

O tratamento: a lesão some com a glândula

O HEBERT é categórico: o tratamento começa pela remoção das paratireoides, com controle metabólico antes de abordar as lesões; o ortopedista protege os ossos, às vezes com haste intramedular quando vários ossos estão comprometidos; e não se deve curetar nem ressecar as lesões. Controlada a paratireoide, o osso se regenera em alguns meses. O Campbell concorda: tratamento pelo endocrinologista; o ortopedista cuida da fratura real ou iminente (Fig. 27.26, tíbia proximal).

Tratamento do primário

Relevância clínica

Quem opera

O tratamento de escolha é a retirada do adenoma ou das glândulas hiperplásicas (HEBERT, cap. 27; Rockwood, cap. 4). A dúvida é o assintomático. O HEBERT usa os critérios do National Institutes of Health (1990), revisados por BILEZIKIAN (2002), em que qualquer um, isolado, indica cirurgia: cálcio 1 mg/dL acima do normal, calciúria acima de 400 mg em 24 horas, alteração de 30% do clearance de creatinina (o livro escreve "acima do esperado", provavelmente querendo dizer redução), T-score abaixo de −2,5 e idade abaixo de 50 anos. O Rockwood indica com menos de 50 anos, cálcio persistentemente acima de 2,85 mmol/L, sintomas ou complicações (cálculo, osteoporose, osteíte fibrosa cística), e cita um estudo em que a cirurgia reduziu as fraturas em relação ao bisfosfonato.

Antes e depois da cirurgia

A localização usa ultrassonografia, ressonância ou cintilografia com Tc-99m-sestamibi, com PTH intraoperatório (HEBERT); a imagem negativa não exclui o diagnóstico, que é bioquímico (Rockwood). A complicação que interessa ao ortopedista é a síndrome da fome do osso: retirado o adenoma, o esqueleto desmineralizado capta cálcio depressa e o paciente fica hipocalcêmico; trata-se com vitamina D e cálcio em altas doses e previne-se com bifosfonato potente no pré-operatório. Outras complicações: hipoparatireoidismo e lesão do nervo laríngeo recorrente. A densidade óssea melhora 10 a 12% em 10 anos.

Quem não opera

No assintomático sem cirurgia, 25% passam a ter critério cirúrgico; o HEBERT pede cálcio semestral e densitometria e creatinina anuais. Para quem tem contraindicação: hidratação, dieta pobre em cálcio, bifosfonatos, raloxifeno e o cinacalcete, calcimimético que aumenta a sensibilidade do receptor sensor de cálcio da paratireoide e reduz PTH e cálcio (Rockwood).

Hiperparatireoidismo secundário e terciário

Fundamento

O secundário é uma resposta

O HEBERT (cap. 27) define: as paratireoides sofrem hiperplasia secundária à hipocalcemia, não importa a origem (raquitismo, osteomalácia, doenças renais, disfunções hepatobiliares). No primário a glândula é a doente e o cálcio sobe; no secundário ela é saudável e trabalha a mais porque o cálcio está baixo, de modo que o cálcio fica baixo ou, no máximo, normal, e o quadro pode regredir se a causa for tratada.

O fosfato depende do rim. Com o rim funcionando, o PTH alto faz perder fosfato e o fosfato cai: o Rockwood (cap. 4, p. aprox. 101) descreve a osteomalácia com fosfatase alcalina alta, cálcio normal ou baixo, fosfato baixo e, na deficiência de vitamina D, PTH muito elevado. Com o rim falhando, o fosfato sobe: é a osteodistrofia renal.

Um secundário iatrogênico: no ligado ao X, a principal complicação do fosfato oral é o hiperparatireoidismo secundário (HEBERT, cap. 27); o Tachdjian (cap. 38, p. 1936) confirma que fósforo em dose alta isolado causa hiperparatireoidismo. O fosfato liga o cálcio, o cálcio iônico cai e a paratireoide responde.

O terciário: a glândula que esqueceu de parar

O HEBERT chama de terciário o secundário que se torna refratário e mantém o cálcio alto. O Lovell and Winter's Pediatric Orthopaedics, 7ª ed. (cap. 6, p. 149 e 150), é mais claro: a estimulação prolongada deixa as glândulas autônomas, e o hiperparatireoidismo persiste mesmo depois do transplante renal. Na insuficiência terminal a glândula cresce até 25 vezes; o transplante normaliza o PTH em 1 a 3 anos, e só 5% precisam de paratireoidectomia (HEBERT).

O tratamento do secundário renal no HEBERT é o controle do cálcio e do fósforo e o calcitriol; o cinacalcete entrou com sucesso, e o paricalcitol, análogo do calcitriol, causa menos hipercalcemia. Os detalhes pediátricos estão logo abaixo.

Osteodistrofia renal: o mecanismo

Cobrança confirmada · 2 questões

A cadeia

O HEBERT (cap. 27) define a osteodistrofia renal como a doença óssea causada pela doença renal crônica, e resume a patogenia em duas frases: diminuição do cálcio sérico e elevação do fósforo, causando atividade aumentada da paratireoide (hiperparatireoidismo secundário); e, como a integridade do rim é necessária para formar o calcitriol, os níveis baixos de cálcio impedem a mineralização do osteoide, enquanto o PTH alto aumenta a desmineralização. O livro classifica a osteodistrofia renal entre as "outras formas de raquitismo".

O Lovell (cap. 6, p. 149) dá o limiar: o fosfato deixa de ser eliminado quando a função renal cai abaixo de 25 a 30% do normal. A hiperfosfatemia desloca o equilíbrio de solubilidade e produz hipocalcemia, a hipocalcemia estimula a paratireoide, e aparece o hiperparatireoidismo secundário com suas erosões subperiosteais e tumores marrons. O outro lado é o raquitismo: sem massa renal suficiente para produzir 1,25, o raquitismo clínico e radiográfico acompanha a doença.

O Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, 6ª ed. (cap. 38, p. 1970), acrescenta elos: o glomérulo não excreta fósforo; a perda de néfrons e o FGF23 elevado derrubam o 1,25; cai a absorção intestinal de cálcio; o cálcio também se liga ao fosfato; a hipocalcemia libera PTH, que reabsorve osso; e o mineral liberado piora a hiperfosfatemia, fechando um ciclo que termina em osteíte fibrosa cística. O fosfato alto é universal na insuficiência renal, e o cálcio precipita em córneas, conjuntivas, pele, vasos e partes moles periarticulares.

As quatro doenças dentro de uma

O Tachdjian dá o espectro: com filtração glomerular abaixo de 45 mL/min/1,73 m² surgem anemia, acidose e osteodistrofia renal (raquitismo, osteoporose, osteíte fibrosa cística e doença adinâmica), presente em 66 a 79% das crianças com doença renal crônica. Quem adoece cedo (anomalias congênitas do rim no primeiro ano) tem mais raquitismo; o adolescente, como o adulto, mais osteíte fibrosa cística. O controle agressivo do PTH pode levar à doença adinâmica, de baixo turnover.

O laboratório

O HEBERT (cap. 27, laboratório do raquitismo) dá a regra das exceções: a fosfatase alcalina está aumentada em todas as formas de raquitismo; o fósforo tende a estar reduzido em todos os tipos, exceto na osteodistrofia renal, em que está aumentado; o PTH está aumentado em todos, exceto nas formas hipofosfatêmicas. O Tachdjian (cap. 38, p. 1971) detalha: ureia e creatinina altas; fosfato, fosfatase alcalina e PTH elevados; cálcio quase sempre baixo; albumina baixa; acidose; vitamina D diminuída. Na Tabela 38.4 do mesmo livro, reproduzida no resumo de Raquitismo e osteomalácia, a osteodistrofia renal tem cálcio normal ou baixo, fosfato alto, fosfatase alcalina alta, PTH muito alto, 25(OH)D normal e 1,25 muito baixa. A biópsia óssea pode ser necessária para o diagnóstico preciso e para guiar o tratamento.

Osteodistrofia renal: imagem e o perfil que decide

Relevância clínica

O que a radiografia mostra

O Tachdjian (cap. 38, p. 1971) descreve a osteodistrofia renal como osteopenia generalizada sobre um fundo de doença renal avançada, com corticais finas e trabéculas indistintas: o osso parece borrado, como vidro fosco. O crânio fica em sal e pimenta, pelo padrão granular grosseiro. As fises ficam espessadas e a zona de calcificação provisória, não calcificada e indistinta; e aqui está o detalhe que separa do nutricional: não há a taça metafisária (cupping) do raquitismo carencial. Com o tempo aparecem os sinais do hiperparatireoidismo: reabsorção dos tufos das falanges distais, da extremidade lateral da clavícula e da sínfise púbica, reabsorção subperiosteal nos metacarpos e na ulna. Quando há osteosclerose, ela é mais comum na base do crânio e nas vértebras, e o aspecto listrado horizontal da coluna se chama coluna em camisa de rúgbi (rugger jersey). Na insuficiência grave e prolongada surgem os tumores marrons. E, como muitos renais e todos os transplantados recebem corticoide, aparecem também as alterações do corticoide, sobretudo a osteonecrose da cabeça femoral.

O Tachdjian usa o mesmo nome, camisa de rúgbi, para a osteopetrose (cap. 38, p. 1969), mas ali o osso é denso em todo o esqueleto, com osso dentro do osso. O Lovell (p. 149 e 150) acrescenta as zonas de LOOSER, o varo ou valgo com fises alargadas e, na mão (Fig. 6-6), acro-osteólise e calcificação de partes moles periarticulares.

Lendo um perfil bioquímico

A habilidade que a prova testa é olhar três números e dizer a doença. O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 25, p. aprox. 768), manda, diante de uma fratura patológica, avaliar a osteopenia generalizada com a ajuda de uma tabela de distúrbios que produzem osteopenia (Tabela 25-5); no PDF local, porém, só o título da tabela aparece, com o corpo em branco, e o raciocínio precisa ser reconstruído pelos outros capítulos:

• Cálcio baixo, fósforo alto, fosfatase alcalina alta: só uma doença deixa o fósforo alto, a osteodistrofia renal (HEBERT, cap. 27; Tachdjian, p. 1971).
• Cálcio normal ou baixo, fósforo baixo, fosfatase alcalina alta: osteomalácia (Rockwood, cap. 4, p. aprox. 101).
• Cálcio alto, fósforo baixo, fosfatase alcalina normal ou alta: hiperparatireoidismo primário (HEBERT; Rockwood, p. aprox. 104).
• Fosfatase alcalina alta isolada, elevada em 95% dos não tratados: PAGET (Rockwood, cap. 4, p. aprox. 96), cujo diagnóstico é sobretudo radiográfico; o livro não descreve alteração do cálcio e do fósforo como marca da doença.
• Fosfatase alcalina baixa, com fósforo, vitamina D e PTH normais: hipofosfatasia (Tachdjian, p. 1968).

A criança renal: deformidades e deslizamento epifisário

Relevância clínica

Como a criança se apresenta

O Tachdjian (cap. 38, p. 1971) diz que a criança renal parece raquítica: baixa, com ossos frágeis, membros inferiores mais acometidos, dor óssea, fraturas, geno valgo, alargamento periarticular, epifisiólise (com marcha de TRENDELENBURG) e rosário. O ortopedista a recebe por três problemas (p. 1973): deformidade angular, epifisiólise e osteonecrose, com o risco cirúrgico da anemia, hipertensão, sangramento, eletrólitos e infecção no transplantado.

As deformidades angulares

O osso mole verga com a carga. O geno valgo é o mais comum; se a doença começa antes dos 4 anos, quando o alinhamento normal é varo, o varo se acentua (Tachdjian, p. 1974). Órteses não funcionam bem. Com sintomas apesar do tratamento clínico ótimo, hemiepifisiodese: numa série de sete com placa em oito, todos alinharam, mas três recidivaram, e a correção foi mais rápida no fêmur (1,7° por mês) que na tíbia (0,5°). Com deformidade grave ou fise perto de fechar, osteotomia, em geral no fêmur distal.

A regra comum aos livros: a recidiva é a norma com doença metabólica ativa. O Tachdjian dá o marcador: fosfatase alcalina acima de 500 U/L indica doença em atividade, e a biópsia pode ser necessária antes de operar. O Campbell (cap. 34, p. 1220.e1) exige equipe de nefrologia, correção da anemia, da uremia e dos eletrólitos, e melhora das lesões com o tratamento clínico; contraindica a cirurgia na hipertensão resistente e na autonomia paratireoidiana não controlada. A técnica das osteotomias está no resumo de Raquitismo e osteomalácia.

O deslizamento epifisário renal

É aqui que o ortopedista pode fazer o diagnóstico. O Lovell (p. 151) afirma que a epifisiólise é frequente na osteodistrofia renal e incomum nas outras formas de raquitismo; o deslizamento ocorre pelo lado metafisário da fise, em crianças mais novas e pequenas pela doença crônica. O Tachdjian (cap. 15, p. 584 e 585) atribui o deslizamento renal ao hiperparatireoidismo secundário não controlado e cita LODER e HENSINGER: 95% dos deslizamentos da insuficiência renal são bilaterais, quase todos simultâneos; cerca de metade foi tratada só com o tratamento clínico da doença renal, inclusive o transplante, e metade precisou operar; como a progressão após a cirurgia foi frequente (12 de 21 quadris), os quadris devem ser acompanhados até a maturidade. O mesmo capítulo dá o risco de epifisiólise com hormônio de crescimento: maior na deficiência de GH, na síndrome de TURNER e na insuficiência renal crônica (91 por 100.000), e chama de atípicos os deslizamentos antes dos 10 ou depois dos 16 anos e abaixo do percentil 50 de peso.

O Tachdjian (cap. 38, p. 1974) descreve o paciente: mais jovem, sem obesidade, bilateral, fise mais alargada, osteopenia e metáfise borrada. Às vezes ele chega com dor no quadril sem saber que tem doença renal, e cabe ao ortopedista o diagnóstico. O HEBERT (cap. 9.6) lista hiperparatireoidismo e osteodistrofia renal entre as causas de epifisiólise e cita um rapaz de 18 anos com adenoma de paratireoide e epifisiólise; o Campbell's Operative Orthopaedics, 15ª ed. (cap. 38, p. 1428), chama o deslizamento renal de atípico.

Como tratar o deslizamento renal

Os livros concordam no princípio e divergem no método, porque o objetivo do tratamento idiopático (fechar a fise) não é desejável na criança muito pequena, e a consolidação da fise é difícil com osteíte fibrosa e metabolismo descontrolado (Tachdjian, p. 1974):

• Tratamento clínico primeiro. Em muitos pacientes a dor some e a fise estreita só com o controle da osteodistrofia, e nem todo deslizamento renal precisa de cirurgia (Tachdjian). O Lovell, na criança jovem com deslizamento grave e doença ainda não tratada, cita bons resultados com tração mais tratamento clínico; o Tachdjian (cap. 15, p. 593 aprox.) admite o gesso pelvipodálico em renais cujo hiperparatireoidismo pode melhorar depressa e em quem a cirurgia é desaconselhada.
• Fixar os dois lados. Pela alta bilateralidade, o Lovell sugere estabilizar as duas epífises.
• Fixar sem fechar a fise na criança pequena. O Lovell propõe fios lisos atravessando a fise; o Tachdjian, parafusos especiais parcialmente rosqueados que cruzam sem fechar; o Campbell (cap. 38, p. 1429), um parafuso pela cortical anterolateral sem roscas cruzando a fise, para permitir o crescimento em jovens com osteodistrofia renal.
• No adolescente, fixação in situ com fechamento da fise, desde que a doença metabólica esteja tratada (Tachdjian, p. 1975).

O Lovell alerta que a soltura do material se associa ao hiperparatireoidismo mal controlado. Outras fises podem descolar (fêmur distal, úmero proximal, rádio e ulna distais), com tratamento metabólico e gesso (Tachdjian, p. 1975).

O tratamento clínico, que vem antes de tudo

Os livros divergem no quelante: o Lovell (p. 150 e 151) prefere os que contêm cálcio; o Tachdjian (p. 1972), mais atual, os sem cálcio (lantânio, sevelâmer), monitorando o cálcio para evitar calcificação ectópica. Ambos dão calcitriol, porque o rim doente não hidroxila. O Tachdjian acrescenta bicarbonato para a acidose, calcimiméticos e reposição de colecalciferol, e avisa que o hormônio de crescimento recupera a altura mas enfraquece a fise.

A osteoporose senil e o PTH

Cobrança confirmada · 1 questão

O hiperparatireoidismo também aparece, discretamente, na fisiologia da velhice. O HEBERT (cap. 28, Tabela 28.1) compara os dois tipos de osteoporose primária, e uma das diferenças é justamente o PTH. Na pós-menopausa (tipo I), a queda do estrogênio acelera o osteoclasto: o cálcio que sai do osso aparece na urina (calciúria aumentada) e suprime a paratireoide (PTH diminuído). Na senil (tipo II), o osteoclasto está menos ativo, a formação é que falha, a síntese de vitamina D e a absorção intestinal de cálcio estão diminuídas, e a paratireoide compensa: PTH aumentado, com calciúria normal. É um pequeno hiperparatireoidismo secundário da idade. O mesmo capítulo lista o hiperparatireoidismo entre as causas de osteoporose secundária e entre as indicações de densitometria; o Rockwood (cap. 4) também o inclui entre as doenças que causam osteoporose. A comparação completa dos dois tipos está no resumo de Osteoporose: diagnóstico e tratamento.

A fratura patológica nas doenças metabólicas corrigíveis

Cobrança confirmada · 1 questão

O Rockwood and Green's Fractures in Adults, 10ª ed. (cap. 25, p. 765), abre o capítulo de fraturas patológicas com uma regra de conduta: diante de uma fratura não neoplásica em osso anormal, firmar o diagnóstico de base e separar as condições em corrigíveis e não corrigíveis. As corrigíveis são as sistêmicas e metabólicas: osteodistrofia renal, hiperparatireoidismo, osteomalácia e osteoporose por desuso. As não corrigíveis são as genéticas ou hereditárias: osteogênese imperfeita, displasia fibrosa poliostótica, osteoporose pós-menopausa, doença de PAGET e osteopetrose. Todas dão osso fino, frágil ou quebradiço, com mais fraturas, retardo de consolidação e pseudartrose; se a causa é corrigível, faz-se o tratamento clínico, muitas vezes multidisciplinar, junto com o da fratura.

As três doenças metabólicas corrigíveis têm um culpado tratável: retira-se o adenoma (densidade 10 a 12% maior em 10 anos, HEBERT), controla-se o fosfato e o PTH no renal, dá-se vitamina D na osteomalácia. O Campbell (cap. 26, p. 870 e 871) inclui cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e PTH na investigação da lesão óssea e põe o hiperparatireoidismo no diferencial das lesões múltiplas; no cap. 7 (p. 392, Box 7.6), entre as causas metabólicas de protrusão acetabular.

Fechamento

Fundamento

O hiperparatireoidismo se entende por uma pergunta: quem está mandando a paratireoide trabalhar? Se ninguém manda (adenoma, 80%), é o primário: o PTH autônomo tira cálcio do osso, segura cálcio no rim e joga fosfato fora; o resultado é cálcio alto, fosfato baixo, PTH alto e calciúria alta, numa mulher acima dos 50 com cálculo renal, poliúria ou osteoporose. A urina separa a hipercalcemia hipocalciúrica familiar; o PTH baixo aponta para neoplasia. A radiografia, quando mostra algo, mostra reabsorção subperiosteal (margem radial das falanges médias, tufo distal, clavícula distal), crânio em sal e pimenta, perda da lâmina dura e o tumor marrom, que imita o tumor de células gigantes e some quando a paratireoide é tratada, sem curetagem.

Se é a hipocalcemia que manda, é o secundário: com rim bom, fosfato baixo (deficiência de vitamina D, osteomalácia, senilidade); com rim doente, fosfato alto e PTH muito alto, a osteodistrofia renal, única forma de raquitismo com fosfato alto, com fises largas sem taça, coluna em camisa de rúgbi, tumores marrons e epifisiólise bilateral em criança pequena e magra, que pede controle metabólico e fixação que preserve a fise. Se a glândula continua mandando depois que a causa foi tratada (transplante), é o terciário. E o mesmo hormônio, dado de forma intermitente, vira o único anabólico clássico da osteoporose, a teriparatida. Hiperparatireoidismo, osteomalácia e osteodistrofia renal são as causas corrigíveis de fratura patológica: trata-se a doença junto com a fratura.