Questão de Hiperparatireoidismo e osteodistrofia renal (TARO 2018)

Conceito-chave

A osteodistrofia renal. É o conjunto de alterações ósseas da doença renal crônica. Faz parte do que hoje se chama distúrbio mineral e ósseo da doença renal crônica (DMO-DRC), que inclui as alterações do laboratório, do osso e as calcificações vasculares.

A cascata, passo a passo.

1. O rim doente não excreta o fosfato: o fosfato sobe no sangue.
2. O fosfato alto se liga ao cálcio e baixa o cálcio ionizado. Ele também estimula o FGF23.
3. O rim doente e o FGF23 reduzem a 1-alfa-hidroxilação da vitamina D: cai o calcitriol (vitamina D ativa), e o intestino absorve menos cálcio.
4. Cálcio baixo, fosfato alto e calcitriol baixo estimulam a paratireoide: o PTH sobe. É o hiperparatireoidismo secundário.
5. O PTH alto aumenta a reabsorção óssea pelos osteoclastos.

O laboratório típico.

Exame	Resultado
Fosfato	Elevado
PTH	Elevado
Cálcio	Baixo ou normal
Calcitriol	Baixo
Fosfatase alcalina	Elevada (alto remodelamento)
FGF23	Muito elevado

Os padrões ósseos.

• Alto remodelamento (osteíte fibrosa): pelo PTH alto. Reabsorção subperiosteal, tumores marrons.
• Baixo remodelamento (doença óssea adinâmica): por supressão excessiva do PTH (tratamento, diabetes). Fraturas.
• Osteomalácia: falha de mineralização (no passado, pelo alumínio).
• Misto.

Os sinais radiográficos.

• Reabsorção subperiosteal na face radial das falanges médias do 2º e 3º dedos (sinal característico do hiperparatireoidismo).
• Coluna em "camisa de rúgbi" (rugger jersey): faixas escleróticas nos platôs vertebrais.
• Crânio em "sal e pimenta".
• Tumores marrons.
• Calcificações vasculares e de partes moles.

Na criança. Causa o raquitismo renal, com geno valgo, baixa estatura e epifisiólise (inclusive bilateral e atípica).

O tratamento. Restrição de fósforo na dieta, quelantes de fósforo, calcitriol ou análogos, calcimiméticos (cinacalcete), diálise, paratireoidectomia em casos refratários e, idealmente, transplante renal.