Na metástase vertebral com compressão medular, quando a compressão se deve à extensão do tumor sem destruição óssea relevante e quando se deve a fragmento ósseo retropulsado, as condutas indicadas são, respectivamente,
- radioterapia de urgência com corticoide em dose alta; descompressão cirúrgica com estabilização.
- descompressão cirúrgica com estabilização; radioterapia de urgência com corticoide em dose alta.
- radioterapia de urgência com corticoide em dose alta nas duas situações.
- descompressão cirúrgica com estabilização nas duas situações.
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Conceito-chave
A coluna metastática. O Rockwood (capítulo 25, Spinal Fractures) relata que 5% a 10% dos pacientes que morrem de carcinoma metastático têm doença microscópica na coluna, mais frequente no corpo vertebral que nos elementos posteriores. Todo paciente com câncer e dor nas costas deve ser investigado para metástase vertebral.
Sinais de imagem. O achado radiográfico clássico é a perda de um pedículo na incidência AP, o sinal da coruja piscando. A RM com gadolínio diferencia a fratura osteoporótica da maligna: substituição completa do segmento, múltiplas lesões, acometimento do pedículo e disco preservado sugerem metástase.
Quem recebe radioterapia. Dor sem déficit neurológico nem risco de fratura; tumores radiossensíveis como linfoma e mieloma, mesmo com déficit neurológico (a resposta é rápida o bastante); comorbidades que impedem a cirurgia; 6 semanas ou menos de vida; doença multinível.
A pergunta-chave na RM. É preciso saber se a compressão medular vem do tumor ou de fragmento ósseo retropulsado:
| Causa da compressão | Conduta |
|---|---|
| extensão tumoral, com pouca ou nenhuma destruição óssea | radioterapia de urgência + corticoide em dose alta por curto período (reduz o edema peritumoral) |
| fragmento ósseo retropulsado | cirurgia: a radiação não muda a posição do fragmento |
Indicações cirúrgicas. Progressão após radioterapia, compressão por osso ou por tumor radiorresistente no canal, fratura iminente, instabilidade por fratura patológica ou deformidade progressiva. Objetivo: manter ou restaurar a função neurológica e a estabilidade. Descompressão exige estabilização com instrumentação; RM pré-operatória confirma o nível e outras compressões; embolização pré-operatória nos tumores hipervasculares; implantes de titânio facilitam a RM de controle. Radioterapia complementa a cirurgia.
Cifoplastia e vertebroplastia. Para fraturas compressivas estáveis, sem déficit, com dor persistente. O risco é o extravasamento de cimento sobre estruturas neurais.
Radiocirurgia estereotáxica. Dose alta e precisa em 1 a 3 sessões, pode ser usada após radioterapia convencional e repetida.
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