Questão de Metástases ósseas (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

Um tumor que pede ressecção. O Rockwood (capítulo 25, Operative Treatment) destaca o carcinoma de células renais como exceção à lógica paliativa: ele deve ser amplamente ressecado quando possível. Além de tender a ser radiorresistente, vários autores mostraram melhor sobrevida câncer-específica com metastasectomia completa: 4,8 anos contra 1,3 ano. A banca já cobrou que a ressecção com margem ampla de uma metástase isolada é indicada no carcinoma renal (TARO 2014).

Quando não dá para ressecar. Adjuvantes cirúrgicos ajudam nos tumores resistentes a quimioterapia e radioterapia: curetagem, broca de alta rotação e cimentação reduzem significativamente a carga tumoral; coagulação com argônio e lavagem com peróxido de hidrogênio ampliam a margem. Em geral, faz-se radioterapia pós-operatória para a doença residual; após ressecção completa com margens negativas e artroplastia, ela pode ser dispensável.

O problema do sangramento. Metástases hipervasculares (mieloma múltiplo, tireoide e rim) podem causar hemorragia intraoperatória com risco de vida, até ao abrir ou brocar o canal. Medidas:

• garrote quando possível (muitas vezes a localização impede);
• embolização pré-operatória 36 a 24 horas antes da cirurgia;
• evitar biópsia aberta em lesões esperadas de tireoide, mieloma e rim;
• avaliar a função renal e hidratar no intraoperatório, porque o rim pode já estar comprometido.

Por que não embolizar muito antes. A janela curta aproveita o efeito da embolização antes que a circulação colateral revascularize o tumor.

Controvérsias. O estudo que recomendou ressecar a metástase solitária renal é anterior à PET, que encontra focos pequenos; muitos "solitários" teriam outras lesões. Ainda assim, paciente com metástase solitária de qualquer origem, livre de doença há anos, pode ser candidato à ressecção. Rim e carcinoma folicular de tireoide são os tumores que mais produzem metástase isolada anos após o tratamento do primário.