Homem de 66 anos, sem história de câncer, sofre fratura subtrocantérica após torção leve. A radiografia mostra lesão lítica solitária no foco. A conduta inicial mais adequada é
- haste cefalomedular fresada, enviando o material da fresagem para exame anatomopatológico.
- placa bloqueada com cimento ósseo e radioterapia de todo o fêmur no pós-operatório.
- estabilização provisória, estadiamento e biópsia, com tratamento definitivo após o diagnóstico.
- artroplastia com endoprótese não convencional e quimioterapia empírica para metástase de primário oculto.
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Conceito-chave
O erro que o capítulo mais teme. O Rockwood (capítulo 25, Biopsy) adverte que, embora a metástase seja o diagnóstico mais comum de uma lesão lítica após os 50 anos, presumir que uma lesão solitária é metástase quando ela é, na verdade, um sarcoma ósseo primário leva à operação errada, a contaminação extensa e pode comprometer o membro ou a vida do paciente.
A regra. A lesão óssea solitária deve ser biopsiada e diagnosticada antes da intervenção cirúrgica. Em pacientes com metástases ósseas conhecidas ou doença multifocal, nova biópsia não é necessária.
O exemplo do condrossarcoma. O capítulo descreve o erro grave de supor que a fratura é metastática e passar uma haste intramedular pela lesão: isso contamina vários planos teciduais (como os glúteos) com células malignas e, em geral, impede a preservação segura do membro. Como o condrossarcoma não responde a quimioterapia nem a radioterapia, a contaminação das partes moles não pode ser controlada depois. O condrossarcoma ocorre em adultos de meia-idade e idosos, e o fêmur proximal é o local mais comum de fratura patológica por esse tumor.
Como conduzir.
| Etapa | O que fazer |
|---|---|
| história e exame | idade acima de 45 anos, dor prévia no local, trauma mínimo, câncer prévio, fraturas recentes, padrão em "banana" (Tabela 25-3) |
| estabilização provisória | tração ou gesso enquanto se completa o estadiamento |
| estadiamento | radiografias, cintilografia, TC de tórax, abdome e pelve com contraste, laboratório (inclui eletroforese e PSA) |
| biópsia | por agulha ou aberta, seguindo princípios oncológicos; congelação diagnóstica de metástase permite tratar no mesmo ato; se inconclusiva, esperar a parafina |
A avaliação sistemática identifica o primário em mais de 85% dos pacientes.
No sarcoma primário. O estadiamento inclui TC de tórax e cintilografia ou PET-CT, e a biópsia deve ser feita, se possível, longe da fratura. O cirurgião que fará o tratamento definitivo deve ser quem indica ou realiza a biópsia.
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