Menino de 6 anos, espectador, tem o pé atingido por um cortador de grama de montar, com perda de partes moles e fraturas expostas contaminadas com terra e grama. Segundo o Rockwood and Wilkins' Fractures in Children, é correto:
- antibióticos o quanto antes (cefalosporina, aminoglicosídeo e penicilina), profilaxia do tétano, desbridamentos repetidos a cada 24 a 48 horas (em geral três ou mais), fixador externo e, na criança, o enxerto de pele parcial funciona até na área de apoio
- basta um desbridamento cuidadoso e o fechamento primário no mesmo dia
- todo tecido duvidoso deve ser ressecado no primeiro desbridamento
- se amputar, a amputação transdiafisária é preferida por preservar comprimento
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Conceito-chave
O cortador de grama faz um dos traumas mais graves do pé da criança. O Rockwood and Wilkins' Fractures in Children (cap. 31) traz os números e a conduta:
Epidemiologia. Cerca de 9.400 lesões por ano nos Estados Unidos até 20 anos, idade média de 10,7 anos; as mais graves com o cortador de montar; a maioria das vítimas é espectadora; 78% meninos; mais na primavera e no verão; abaixo de 6 anos, maior risco de morte. A mão é a mais atingida (34,6%), depois a perna (18,9%) e o pé (17,7%).
Conduta.
- Ressuscitação (a perda de sangue pode ser grande), curativo compressivo.
- Antibióticos o quanto antes: cefalosporina, aminoglicosídeo e penicilina; profilaxia do tétano.
- Desbridamento urgente e meticuloso, retirando todo corpo estranho (cuidado com o jato de água, que empurra a sujeira); tecido claramente morto sai, mas o duvidoso fica, porque haverá retornos e o tecido da criança recupera muito.
- Em geral três ou mais idas à sala, a cada 24 a 48 horas, sem pressa de fechar; curativo a vácuo é seguro e eficaz.
- Fixador externo inicial nas fraturas.
- Enxerto ou retalho em cerca de 50%; na criança, o enxerto de pele parcial funciona até nas áreas de apoio; retalhos livres (inclusive fáscia temporoparietal) para osso e tendão expostos.
Amputação. Preservar o máximo de comprimento e evitar a amputação transdiafisária, pelo hipercrescimento do coto. O resultado funcional é razoável: 88% do normal nas lesões só do antepé contra 72% nas posteriores e plantares.
Por que esta questão foi criada. É a lesão mutilante típica da criança, com condutas próprias que as provas de trauma pediátrico costumam explorar.
Por que cada alternativa está certa ou errada? O comentário completo, alternativa por alternativa, está no site, junto com revisão espaçada e desempenho por tema.
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