Menina de 5 anos desenvolve valgo da tíbia 12 meses após uma fratura metafisária proximal em galho verde, consolidada em bom alinhamento. Segundo o Rockwood, a conduta inicial é
- osteotomia varizante da tíbia proximal assim que o valgo for notado
- órtese noturna até a correção, para mudar a história natural
- observação, com cirurgia só se o desvio persistir depois de 18 meses e o eixo mecânico passar de 10 graus, preferindo a hemiepifisiodese medial
- hemiepifisiodese lateral da tíbia proximal imediata
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Conceito-chave
O valgo depois da fratura metafisária proximal da tíbia, o fenômeno de COZEN, assusta pela aparência e engana pela história natural. COZEN descreveu em 1953 quatro crianças que ficaram em valgo; em duas o desvio já estava lá quando se tirou o gesso (perda de redução), e nas outras duas ele apareceu com o crescimento, numa fratura que tinha consolidado reta.
O que o capítulo 29 do Rockwood conta da evolução. O desvio costuma ficar aparente por volta de 6 meses, progride até 18 a 24 meses e depois corrige devagar. ZIONTS e MacEWEN acompanharam sete crianças: a maior parte do valgo se formou no primeiro ano, seis corrigiram sozinhas e, aos 39 meses, todas tinham menos de 10 graus. A correção espontânea pode levar de 18 a 36 meses (Fig. 29-8, no resumo). Uma série mais recente, de 181 fraturas, encontrou desvio clinicamente importante em poucas crianças e nenhuma precisou de cirurgia.
O que fazer, então. Explicar à família desde o começo, acompanhar clinicamente e esperar. O livro é explícito em três pontos: a órtese não muda a história natural; a cirurgia pode ser indicada depois de 18 meses da lesão com desvio do eixo mecânico maior que 10 graus; e, com crescimento sobrando, a osteotomia não é recomendada (o valgo pode voltar), preferindo-se o crescimento guiado com hemiepifisiodese temporária do lado medial da fise proximal da tíbia (grampo, parafuso ou placa em banda de tensão).
Por que esta questão foi criada. O COZEN caiu oito vezes nas provas (TEOT 2022 e 2023, TARO 2015, 2017, 2019, 2020, 2023 e 2008), sempre perguntando a deformidade, a idade ou o tempo. A conduta, que é o passo seguinte no consultório, nunca caiu; esta projeção completa o assunto pela seção "O valgo de COZEN" do resumo.
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