Questão de Coxa vara do desenvolvimento (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

Um quadril com o colo deitado, quase vertical, e uma fise que sofre cisalhamento a cada passo. Para entender por que a solução é cirúrgica, e por que uma só, vale ouvir o que PAUWELS ensinou sobre as forças no quadril.

A biomecânica. No quadril normal, a fise é perpendicular à força compressiva resultante, e o colo trabalha sob compressão. Na coxa vara, à medida que o ângulo cervicodiafisário cai, a fise passa de horizontal a vertical e fica cada vez mais inclinada em relação à força: o cisalhamento através da fise aumenta, a epífise tende a inclinar e a deslizar medialmente, e o colo cresce menos medialmente. O trocanter sobe e os abdutores perdem a tensão útil (Tachdjian, cap. 16, Biomechanics, p. 619).

O que não funciona. O capítulo de Daniel J. SUCATO é direto: órtese em abdução, tração e exercícios provavelmente não funcionam; quando a correção é indicada, é cirúrgica. A epifisiodese do trocanter maior isolada, tentada por LANGENSKIÖLD e SALENIUS, mostrou resultados pouco confiáveis, e eles mesmos a desaconselharam como tratamento único. Pinos ou enxerto no defeito do colo falharam, porque não corrigiam o varo, provavelmente não impediam a progressão e podiam parar a fise da cabeça.

O que funciona. A osteotomia valgizante do fêmur proximal, no nível intertrocantérico ou subtrocantérico, é a forma mais eficaz de corrigir o varo, de rodar a fise de vertical para horizontal, aliviando o cisalhamento, e de estimular a ossificação do defeito. O Tachdjian a chama de único tratamento cirúrgico definitivo adequado. A técnica de BORDEN, por exemplo, é uma osteotomia intertrocantérica com lâmina-placa de 140 graus; os autores preferem placas bloqueadas ou parafuso deslizante, com o fragmento proximal encaixado no canal do distal.

A recidiva. Acontece em 30% a 70% dos casos e depende da quantidade de correção. CARROLL e colaboradores viram que, com o ângulo de HILGENREINER-epifisário reduzido para menos de 38 graus, 95% não recidivaram; CORDES e colaboradores, com menos de 40 graus, mantiveram a correção por 11 anos em média; DESAI e JOHNSON associaram bons resultados em 20 anos a um ângulo de 35 graus ou menos e cervicodiafisário de 130 graus ou mais. Nas coxas varas das condrodisplasias com ossificação muito comprometida, a recidiva é alta.

Quando operar. Ângulo de 60 graus ou mais, ou claudicação sintomática, TRENDELENBURG ou progressão. Assim que a ossificação permitir uma fixação segura, porque a displasia acetabular piora e a capacidade de remodelação do acetábulo diminui com a idade. O resumo Alinhamento, torções e coxa vara na criança resume a sequência.

Por que esta questão foi criada. O TEOT e o TARO já pediram o tratamento definitivo e o nível da osteotomia de BORDEN. A biomecânica explica as duas respostas.