Menina de 5 anos com marcha de TRENDELENBURG indolor e encurtamento discreto do membro direito. A radiografia mostra ângulo cervicodiafisário diminuído, fise femoral proximal vertical e alargada, e um fragmento triangular na parte medial do colo, delimitado por duas linhas radiotransparentes em V invertido. O ângulo de HILGENREINER-epifisário mede 50 graus. Segundo o Tachdjian, é correto:
- o quadro é de epifisiólise e exige fixação in situ urgente
- o ângulo de 50 graus indica correção cirúrgica obrigatória e imediata
- é coxa vara do desenvolvimento; com ângulo entre 45 e 59 graus, o prognóstico é indeterminado, e a criança deve ser acompanhada com radiografias seriadas, indo à cirurgia se houver progressão ou sintomas
- a imagem em V invertido é típica da sequela de necrose avascular após displasia do quadril
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Conceito-chave
A menina não tem dor, mas cansa. Anda balançando o tronco para o lado do quadril doente, e a mãe acha que "uma perna ficou mais curta". No exame, abdução e rotação interna estão limitadas e o TRENDELENBURG é positivo, mas, diferentemente da displasia do quadril, não há telescopagem. A radiografia tem uma assinatura que vale uma questão inteira.
O que é a coxa vara do desenvolvimento. É uma anormalidade do desenvolvimento com um defeito cartilaginoso primário do colo femoral, ângulo cervicodiafisário diminuído, colo curto, hipercrescimento relativo do trocanter maior e encurtamento do membro. Em geral, não é visível ao nascer: a criança se apresenta depois da idade da marcha, com claudicação indolor (TRENDELENBURG ou marcha de membro curto), e o encurtamento, nos casos unilaterais, raramente passa de 3 cm na maturidade (Tachdjian, cap. 16, de Daniel J. SUCATO, p. 616).
A radiografia. Ângulo cervicodiafisário diminuído, fise femoral proximal alargada e vertical e, de forma característica mas não universal, um fragmento triangular na parte medial do colo, junto à fise, delimitado por duas faixas radiotransparentes em V invertido. A linha superior, mais horizontal, é a fise; a inferior, mais vertical, é uma área de maturação defeituosa da cartilagem (Fig. 16.1). Displasia acetabular acompanha com frequência: quanto maior o varo, mais inclinado o teto.
A medida que decide. WEINSTEIN e colaboradores mostraram o valor do ângulo de HILGENREINER-epifisário, entre a linha de HILGENREINER e uma linha paralela à fise femoral proximal. O normal fica entre 0 e 25 graus, com média de 16 graus. Com ângulo acima de 60 graus, a deformidade sempre progrediu e mereceu cirurgia; abaixo de 45 graus, os quadris ficaram estáveis ou melhoraram; entre 45 e 59 graus, o prognóstico é indeterminado, e é preciso acompanhar com radiografias seriadas. O capítulo registra que um estudo recente, maior, não confirmou que menos de 45 graus garanta resolução espontânea.
O diagnóstico diferencial. A coxa vara adquirida: epifisiólise, sequela de necrose avascular (trauma, infecção, displasia do quadril, PERTHES), fratura do colo e doenças que amolecem o osso (osteogênese imperfeita, displasia fibrosa, osteodistrofia renal, osteopetrose). E, nos casos bilaterais ou com baixa estatura, procurar uma displasia esquelética. O resumo Alinhamento, torções e coxa vara na criança detalha a medida e as condutas.
Por que esta questão foi criada. O achado em V invertido e os limites de 45 e 60 graus estão entre os dados mais cobrados da ortopedia pediátrica.
Por que cada alternativa está certa ou errada? O comentário completo, alternativa por alternativa, está no site, junto com revisão espaçada e desempenho por tema.
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