Menina de 6 anos anda com os pés e as patelas voltados para dentro e tropeça ao correr. Em decúbito ventral, tem rotação interna dos quadris de 80 graus e rotação externa de 15 graus; o ângulo coxa-pé é neutro. Sobre o quadro, segundo o Tachdjian, é correto:
- a anteversão femoral normal aumenta durante o crescimento, e o quadro tende a piorar
- a causa é anteversão femoral aumentada, que costuma diminuir com o crescimento; órteses, cabos torcionais e exercícios não mudam a história natural
- a causa é torção tibial interna, e a goteira de DENIS BROWNE noturna está indicada
- a osteotomia derrotativa do fêmur está indicada agora, porque a rotação interna passa de 70 graus
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Conceito-chave
A menina senta em W no chão da sala, corre "jogando as pernas para fora" e tropeça nos próprios pés. Quando anda, as patelas olham uma para a outra. Os pais trazem fotos e uma pergunta: isso vai precisar de bota, de aparelho, de cirurgia? Na grande maioria das vezes, nenhuma das três.
O que é a anteversão femoral. É o ângulo do colo do fêmur em relação à diáfise, medido em relação ao eixo dos côndilos. Ela é máxima na infância e diminui até a maturidade: em média, cerca de 40 graus no lactente e 16 graus no adulto (Tachdjian, cap. 17, Femoral Anteversion, p. 625, capítulo de John A. HERRING). FABRY e colaboradores, acompanhando 1148 quadris por 20 anos, viram a anteversão cair de 40 graus ao nascer para 16 graus aos 16 anos.
Como ela aparece. Com a anteversão aumentada, a criança anda com o quadril em rotação interna: a patela fica rodada medialmente no apoio e o pé também, a não ser que haja torção tibial externa compensando. O exame que confirma é feito em decúbito ventral: rotação interna excessiva e rotação externa diminuída; nos casos graves, 90 graus de rotação interna quase sem rotação externa. No mesmo exame, o ângulo coxa-pé mede a torção tibial. É o perfil torcional de STAHELI, que separa as três causas benignas de marcha em rotação interna: metatarso aduto, torção tibial interna e anteversão femoral.
A história natural. A maioria das crianças melhora com o crescimento, sobretudo pela redução gradual da anteversão; em algumas, pela torção tibial externa que se desenvolve. Um pequeno grupo não melhora. Não há dor, e STAHELI não encontrou prejuízo no desempenho esportivo.
O tratamento. O primeiro passo é explicar aos pais: a marcha em rotação interna é comum, em geral melhora, e não melhora com exercícios, órteses, modo de sentar ou broncas. FABRY não encontrou benefício com a goteira de DENIS BROWNE nem com cabos torcionais. A cirurgia é rara. As cinco indicações de STAHELI: criança com mais de 8 anos, deformidade com incapacidade estética e funcional importante, anteversão acima de 50 graus, rotação interna acima de 85 graus com rotação externa abaixo de 10 graus, e família ciente dos riscos. Quando operar, HERRING prefere as osteotomias proximais. Lembre-se também de que uma marcha em rotação interna que não melhora pode ser a primeira pista de uma paralisia cerebral leve. O resumo Alinhamento, torções e coxa vara na criança traz o perfil completo.
Por que esta questão foi criada. Para treinar a leitura do exame em decúbito ventral e a conduta mais comum da ortopedia pediátrica: tranquilizar.
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