Criança de 18 meses tem varo unilateral da perna esquerda. A radiografia mostra angulação abrupta na transição metáfise-diáfise da tíbia proximal, sem comprometer a fise, com esclerose da cortical medial e uma área radiotransparente logo acima. Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta inicial?
- doença de BLOUNT infantil, osteotomia valgizante imediata
- pseudartrose congênita da tíbia, órtese de proteção e enxerto vascularizado da fíbula
- raquitismo hipofosfatêmico, reposição de fósforo e calcitriol
- displasia fibrocartilaginosa focal, observação, porque mais da metade dos casos corrige espontaneamente
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Conceito-chave
Um varo de uma perna só numa criança que começou a andar, com uma radiografia estranha: o ângulo não está na fise, mas um pouco abaixo, como se a tíbia tivesse dobrado no meio da metáfise. Antes de pensar em BLOUNT, vale lembrar de uma doença rara e benigna, descrita por BELL em 1985: a displasia fibrocartilaginosa focal.
Onde fica a lesão. Na displasia fibrocartilaginosa focal da tíbia, o arqueamento é mais distal, na transição metáfise-diáfise, e não envolve a fise. Há esclerose da cortical medial no ponto da angulação e, logo acima, uma área radiotransparente, que corresponde ao tecido fibrocartilaginoso encontrado na cirurgia, na região de inserção dos tendões da pata de ganso (Tachdjian, cap. 18, Box 18.3). Além do varo coronal, a criança pode ter uma aparente hiperextensão do joelho, que ajuda a diferenciar da tíbia vara infantil.
Exames. Nos casos típicos, a radiografia basta. A tomografia mostra um defeito cortical elíptico perto da pata de ganso; a ressonância, sinal baixo em T1 e T2 na área da lucência.
A história natural, que define a conduta. Cerca de 60 casos tinham sido relatados quando o capítulo foi escrito, e pouco mais da metade corrigiu espontaneamente, porque a fise proximal da tíbia cresce normalmente. A resolução sem osteotomia é a regra, sobretudo quando o varo é menor que 30 graus. A osteotomia alta da tíbia fica para quando a deformidade progride ou não melhora durante a observação. Alguns autores pedem seguimento longo mesmo depois da resolução, porque pode surgir discrepância de comprimento. A condução de consenso, nas palavras do capítulo, é não operatória: observação ou órtese.
O contraste com o BLOUNT. No BLOUNT, a doença é da fise medial, a criança costuma ser obesa e o tempo é inimigo; na displasia fibrocartilaginosa, a fise é normal e o tempo é aliado. O resumo Alinhamento, torções e coxa vara na criança põe as duas lado a lado.
Por que esta questão foi criada. O TARO já cobrou se a fase inicial dessa doença deve ser operada. A resposta mais segura sai da imagem e da história natural.
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