Questão de Lesões fisárias (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

Um menino teve, ao mesmo tempo, uma fratura da diáfise do fêmur e uma fratura SALTER-HARRIS IV da fise distal do mesmo lado, e as duas foram fixadas. Meses depois, o joelho começa a ir para valgo. Na radiografia, não há a placa branca de uma parada, e a distância entre os parafusos acima e abaixo da fise aumentou mais de um lado do que do outro. É exatamente o caso da Fig. 2-19 do capítulo, e a questão pergunta o que é e como tratar.

Parada não é a única forma de distúrbio. O distúrbio de crescimento é a complicação típica das lesões da fise. Muitas vezes ele aparece como uma amarra, a ponte ou parada fisária, mas o capítulo insiste que pode haver distúrbio sem ponte nenhuma, com desaceleração de uma parte da fise, e até aceleração do crescimento. Ele pode surgir até sem lesão evidente da fise. As consequências possíveis são deformidade angular, discrepância de comprimento, distorção da epífise ou combinações delas (Rockwood crianças, 10ª ed., cap. 2).

Como diferenciar na radiografia. A parada costuma mostrar esclerose na área da ponte e, se houve crescimento assimétrico, uma linha de parada que afila até a fise. O distúrbio sem parada não tem a área esclerótica: a fise fica mais fina ou mais grossa, com o limite metafisário indistinto, e a linha de crescimento pode ser assimétrica, mas não converge para a fise. Na Fig. 2-19, a distância entre os parafusos aumentou de forma assimétrica, prova de que um lado cresceu menos, mas não parou. A deformidade sem parada nem sempre progride sem trégua e às vezes até melhora com o tempo. Diferenciar as duas importa porque o tratamento e o prognóstico são diferentes.

A aceleração. O crescimento acelerado é mais comum depois das fraturas da tíbia proximal e do fêmur em crianças pequenas, e costuma se resolver espontaneamente (Fig. 2-22, o valgo depois da fratura metafisária proximal da tíbia).

Como tratar. Se a alteração está estável, basta observar com regularidade, porque qualquer deformidade que progrida vai pedir intervenção. Com deformidade angular presente ou progressiva, as opções são a hemiepifisiodese ou o guia de crescimento com grampos, parafusos ou placas de tensão, e a osteotomia corretiva, com ou sem epifisiodese completa. Sem parada clara, a hemiepifisiodese ou o guia no lado convexo da fise afetada pode corrigir aos poucos a deformidade; no valgo do joelho, o lado convexo é o medial, e o caso da Fig. 2-19 foi tratado com grampos na fise distal do fêmur do lado medial. Depois da correção, pode-se completar a epifisiodese (às vezes com a do outro lado, para não criar discrepância) ou retirar o guia e observar a recidiva ou a hipercorreção. O capítulo diz que não há evidência conclusiva de que um método de guia seja melhor que outro.

Por que esta questão foi criada. É uma questão de projeção. A diferença entre parada e distúrbio sem parada muda a conduta, e o caso do capítulo tem cara de prova.