Questão de Lesões fisárias (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

Duas crianças chegam com fratura da fise do tornozelo. Na primeira, o traço passa pela fise e sai pela metáfise, longe da articulação. Na segunda, o traço sobe da superfície articular, atravessa a fise e sai pela metáfise, com um degrau na cartilagem da articulação. A conduta é bem diferente, e a questão pergunta por quê.

Os tipos que não tocam a articulação. No tipo II, o traço começa numa borda da fise, atravessa parte dela e sai pela metáfise, formando o fragmento de THURSTON-HOLLAND (Fig. 2-12). Como poupa a zona germinativa e a circulação da epífise, a não ser quando muito desviado, o risco de distúrbio de crescimento é mínimo, e o tratamento é parecido com o do tipo I: alinhar e estabilizar, preservando a superfície articular. O capítulo resume: os tipos I e II, sobretudo os de baixa energia, têm pouco risco de distúrbio de crescimento, com exceção dos que acontecem no fêmur distal e na tíbia proximal, e têm ótimo potencial de remodelação (Rockwood crianças, 10ª ed., cap. 2).

Os tipos que atravessam a articulação. O tipo III começa na epífise, corta a superfície articular e atravessa a fise pela periferia, deixando um fragmento de epífise isolado (Fig. 2-13). O risco de distúrbio de crescimento é bem maior, pela lesão da irrigação da zona de reserva; a fratura consolida, mas provavelmente com uma ponte fisária na área sem sangue. O tipo IV é uma lesão de cisalhamento vertical que rompe a superfície articular e atravessa todas as camadas da fise, da articulação à metáfise, com risco importante para a circulação da epífise (Fig. 2-15); pontes são comuns, e o capítulo cita o maléolo medial como local típico. Os tipos III e IV pedem redução anatômica, muitas vezes no centro cirúrgico com fixação (Fig. 2-14, o tipo III do fêmur distal fixado com parafusos canulados), por dois motivos: restaurar a superfície articular e evitar a união cruzada entre epífise e metáfise, que acontece quando os fragmentos desviados encostam osso epifisário em osso metafisário.

Como reduzir sem lesar. Em qualquer intervenção, o cuidado é não acrescentar lesão à fise com força excessiva ou técnicas muito invasivas. Na redução fechada, o capítulo dá a regra: 90% de tração e 10% de translação. A tração separa os fragmentos antes de movê-los, e assim a fise não raspa nas bordas cortantes da metáfise, que é como a redução pode lesar as células de crescimento.

Onde a exceção aparece. O resumo da fise distal do fêmur da Biblioteca explica por que esse lugar foge da regra: a fise ondulada faz o traço subir e descer até a camada germinativa, e as cristas raspam na metáfise durante a redução.

Por que esta questão foi criada. É gêmea do TARO 2022 (`pediatria-0570`), que perguntou onde a parada fisária linear é mais comum depois dos tipos III e IV (região distal do fêmur), e da questão do CET-PR (`pediatria-0909`), cuja alternativa correta dizia que o tipo III com desvio exige redução aberta anatômica e fixação interna. O TARO 2006 (`pediatria-0825`), sem gabarito, afirmou que o tipo II do fêmur distal raramente causa sequela fisária, e o capítulo diz o contrário.