Questão de Lesões fisárias (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

Uma criança de 3 anos cai e não quer mexer o tornozelo. Há edema e dor sobre a fise da tíbia distal, mas a radiografia parece normal. A fratura existe, só não aparece: o traço corre inteiro dentro da cartilagem da fise, sem sair para o osso. É o tipo I de SALTER-HARRIS, e a questão pergunta o que o capítulo ensina sobre ele.

A classificação. SALTER e HARRIS reuniram cinco tipos de lesão da fise. Os quatro primeiros vieram de trabalhos anteriores: POLAND descreveu os tipos I, II e III, e o tipo III de AITKEN virou o tipo IV de SALTER-HARRIS; o tipo V, a lesão por compressão, foi proposto por eles (Rockwood crianças, 10ª ed., cap. 2, Fig. 2-10).

Por onde passa o traço do tipo I. O traço atravessa a fise sem se estender para a metáfise nem para a epífise. Em teoria, ele corre pela zona hipertrófica, a de menor resistência estrutural (Fig. 2-11), o que pouparia as zonas de reserva e proliferativa e reduziria o risco de distúrbio de crescimento, desde que não haja lesão vascular. O capítulo, porém, faz uma ressalva importante: estudos experimentais e clínicos mostraram que o plano é mais complexo do que isso e pode atingir outras zonas, porque a carga é irregular e a fise tem ondulações. O resumo da fise distal do fêmur da Biblioteca mostra exatamente isso: lá, o traço sobe e desce entre as ondas da fise e chega à camada germinativa.

Como diagnosticar. Como o traço fica todo na cartilagem, a radiografia pode ser normal, exceto por um edema de partes moles. Por isso o exame clínico pesa tanto. Com suspeita clínica alta, ultrassom, ressonância ou artrografia no intraoperatório ajudam a confirmar.

Onde ele aparece. No estudo populacional de Olmsted citado pelo capítulo, o tipo I foi mais comum nas falanges, nos metacarpais, na tíbia distal e na ulna. No lactente, as separações ocorrem sobretudo nas pontas superior e inferior do úmero e na ponta superior do fêmur.

O tratamento. Como a superfície articular e as camadas germinativa e proliferativa em geral não se deslocam, e a irrigação da epífise fica preservada, o tratamento se concentra em reposicionar a epífise sobre a metáfise com cuidado e dar a estabilidade necessária para a consolidação. O cuidado na redução vale para toda fise: o capítulo pede 90% de tração e 10% de translação, para a fise não raspar nas bordas da metáfise.

Por que esta questão foi criada. É gêmea do TARO 2018 (`pediatria-0625`), que perguntou a localização mais frágil da placa de crescimento nas fraturas SALTER-HARRIS I e II, e da questão do CET-PR (`pediatria-0909`), cuja alternativa errada dizia que o tipo I ocorre na zona germinativa e costuma causar distúrbio de crescimento. No TARO 2018, a banca marcou a zona de cartilagem calcificada da camada hipertrófica; o capítulo fala da zona hipertrófica sem subdividi-la.