Questão de Outras fraturas na criança (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

Depois que o osso quebra, ele tem dois problemas ao mesmo tempo. Perdeu a função mecânica, porque os fragmentos se movem, e perdeu o sangue, porque a fratura rompeu os vasos que passavam por ali. O capítulo organiza toda a consolidação em volta desses dois fatores, a deformação e a vascularização, e mostra que o equilíbrio entre eles decide o caminho da cura. A questão pergunta qual equilíbrio leva a cada tipo de consolidação.

A deformação. O capítulo usa o termo strain: a medida de quanto uma estrutura se deforma em relação ao seu comprimento original. É isso que o ortopedista controla com o gesso moldado e com os implantes, embora, curiosamente, nunca a meça durante a cirurgia (Rockwood crianças, 10ª ed., cap. 2).

A hipóxia. Menos visível e talvez mais crítica, a fratura corta a irrigação e cria uma área extensa sem oxigênio. Refazer a continuidade vascular é tão importante quanto refazer a óssea, e sempre vem antes da formação de osso: sem união vascular, não há consolidação.

O equilíbrio decide o caminho (Fig. 2-7). Com deformação baixa e boa vascularização, a consolidação é primária, por ossificação intramembranosa: os pericitos do periósteo e do endósteo viram osteoblastos e depositam osso direto, como no remodelamento normal (Fig. 2-8). É o que a fixação rígida sob compressão procura. Com deformação moderada e/ou vascularização insuficiente, a consolidação é secundária, com ossificação endocondral no centro do foco e intramembranosa na periferia (Fig. 2-9). E com deformação alta demais ou vascularização baixa demais, a fratura não consolida.

Como é a consolidação secundária por dentro. No centro do foco, sem oxigênio, os pericitos viram condrócitos "de mola", células que suportam a hipóxia e produzem colágeno dos tipos II e IX, formando o calo mole. O tamanho do calo é proporcional ao movimento no foco: mais movimento, mais deformação, mais calo. Quando a deformação foi resolvida, esses condrócitos se tornam hipertróficos e liberam VEGF e BMP, que chamam os vasos e os osteoblastos: forma-se o calo duro, de osso imaturo. Por fim, os osteoclastos remodelam esse osso em osso lamelar, guiados pela carga, segundo a lei de WOLFF.

Ambiente do foco	Caminho	Ossificação
Deformação baixa, boa vascularização	Primária	Intramembranosa
Deformação moderada e/ou vascularização ruim	Secundária	Endocondral no centro, intramembranosa na periferia
Deformação alta demais ou sem sangue	Não consolida	Nenhuma

Por que esta questão foi criada. É uma questão de projeção. Consolidação primária e secundária são cobradas no adulto, e o capítulo dá o modelo que explica as duas pelo mesmo raciocínio.