Questão de Outras fraturas na criança (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

Imagine uma criança de 6 anos que caiu do brinquedo com o braço estendido. O cotovelo está muito inchado, com uma mancha roxa na frente e no lado de dentro, logo acima da dobra, e na radiografia o fragmento distal do úmero foi para trás e para fora. A questão pergunta onde o periósteo rasgou e quais estruturas estão em risco, e o capítulo usa exatamente esse caso para ensinar as duas primeiras tarefas.

A direção do desvio. Na GARTLAND 3B, a força de tensão é posterior e medial e o fragmento distal se desvia para posterior e lateral. O fragmento foge da tensão, então o lado roto é o oposto ao desvio: o periósteo rasga anterior e medialmente. A ponta do fragmento proximal, a espícula metafisária, fica exposta justamente ali, e a equimose costuma aparecer anteromedial, sobre ela (Rockwood crianças, 10ª ed., cap. 2).

A segunda tarefa: as partes moles. Depois que o osso e o periósteo cedem, a energia que sobra da lesão passa às partes moles. Elas são mais vulneráveis à tração, então as do lado da tensão são as mais ameaçadas. E há um segundo mecanismo: com o fragmento distal fugindo da tensão, as partes moles desse lado ficam esticadas sobre a borda cortante do osso exposto, como um tecido sobre uma faca. Na 3B, isso põe em risco a artéria braquial e o nervo mediano, e pode até abrir a fratura pela pele.

Os números do capítulo. Numa análise retrospectiva de 128 supracondilianas com lesão neurovascular associada, a equimose anteromedial se associou significativamente à lesão do mediano, e a anterolateral, à do radial. Todo paciente com lesão vascular tinha equimose anterior ou anteromedial. A equimose sozinha apontou 60,2% das lesões neurovasculares, a radiografia sozinha 64,1%, e as duas juntas 82,0%. A lição é que o exame da pele e a leitura do desvio, juntos, dizem onde procurar.

O caso contrário. Se o fragmento distal desvia para posteromedial, a lógica é a mesma, com o espelho: o periósteo rompe do lado lateral, e o nervo em risco passa a ser o radial. É esse o caso que a banca já cobrou. O resumo da supracondiliana da Biblioteca detalha os padrões de desvio e as estruturas de cada lado.

Por que esta questão foi criada. É gêmea do TARO 2021 (`pediatria-0592`), que perguntou onde rompe o periósteo na supracondiliana com desvio posteromedial (lateral). Aqui o desvio é posterolateral, e a lógica do capítulo leva ao lado anteromedial.