Questão de Outras fraturas na criança (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

Uma criança está há dez dias com gesso inguinopodálico por fratura da diáfise da tíbia. A mãe conta que ela reclama de dor, mas não na frente da perna, onde quebrou: no calcanhar. Ao abrir o gesso, aparece uma crosta preta, seca, sem pus, que desliza sobre o osso. A questão pergunta o que é isso e como tratar, e a resposta começa por uma frase que o capítulo pede para nunca esquecer: "não existe hipocondríaco no gesso".

Por que dor longe do foco é sinal de alarme. A úlcera de pressão nasce de uma área focal de pressão que ultrapassa a pressão de perfusão da pele. A dor do começo se confunde com a da fratura ou da cirurgia, e por isso qualquer dor longe da área lesada deve fazer pensar em pressão focal. O capítulo pede até que a família seja avisada antes: na fratura da tíbia, a dor na frente da perna é esperada, mas a dor no calcanhar não vem da fratura e pode anunciar uma úlcera (Rockwood crianças, 10ª ed., cap. 4).

Onde ela aparece. O calcanhar é o local mais comum. Outros pontos de risco são o dorso do pé, a fossa poplítea, a patela e o olécrano. Na criança pequena, que não localiza a dor, vale cruzar a história com o exame e com a radiografia, que mostra não só o osso mas também o contorno do algodão e do gesso na fossa cubital, na poplítea e no dorso do pé.

De onde vem a pressão. Dos dedos do clínico segurando o gesso parado enquanto ele endurece, que deixam marcas por dentro; do calcanhar apoiado no travesseiro durante a presa, quando o certo é apoiar a panturrilha e deixar o calcanhar livre; e também do gesso frouxo, que machuca por cisalhamento. Quando o gesso folga, os dedos parecem sumir para dentro dele, o sinal dos dedos que desaparecem; na perna, o dorso do pé encosta na prega anterior do tornozelo enquanto o calcanhar sobe e se apoia na panturrilha do gesso. Corpos estranhos (moedas, brinquedos, talheres) também já perfuraram a pele. A prevenção é algodão de 3 a 5 camadas, reforço nas proeminências e espuma onde ajuda.

Como tratar cada grau. Nos casos leves, com eritema ou lesão superficial, basta abrir o gesso sobre o calcanhar e parar a imobilização ou refazê-la com cuidado. A escara preta indica lesão de espessura parcial a total. Se ela está íntegra, sem flutuação, sem secreção e móvel sobre o osso, pode ser tratada como curativo biológico, com revisão semanal da ferida (Fig. 4-3). Na dúvida, chamar cedo a equipe de feridas ou a cirurgia plástica; pomadas enzimáticas e antibióticas com trocas de curativo tratam muitas dessas feridas (Fig. 4-4, a úlcera cicatrizando em cerca de 2 meses). Com osso exposto, a preocupação passa a ser osteomielite, com intervenção agressiva, possível antibiótico venoso e, nos casos graves, curativo a vácuo, enxerto de pele ou retalho. O resumo Gesso e tala na criança reúne esses graus.

Por que isso importa tanto. O capítulo cita que, num grande grupo pediátrico com várias especialidades, os gessos foram a causa número um de processos, e que muita família espera que o gesso seja isento de risco. Explicar os riscos por escrito faz parte do tratamento.

Por que esta questão foi criada. É uma questão de projeção. A úlcera de pressão é a complicação clássica do gesso, e a conduta diante da escara tem cara de prova.