Adolescente arremessador de beisebol fratura o epicôndilo medial ao lançar a bola, com desvio de 6 mm, sem encarceramento. Segundo a 10ª edição,
- fratura por arremesso nunca precisa de cirurgia
- a posição supina tem resultados melhores que a prona na redução aberta
- nos atletas de arremesso o limiar para operar é baixo (97% voltaram ao esporte numa série operada); a fratura associada a luxação do cotovelo também pesa a favor da cirurgia; e o decúbito ventral, com o braço em figura de 4, facilita a redução com resultados semelhantes ao supino
- desvio abaixo de 2 mm deve ser sempre operado
Ver gabarito e conceito-chave
Conceito-chave
O epicôndilo medial é a fratura do cotovelo em que a decisão é mais discutida. A 10ª edição reforça o peso da demanda do paciente e da luxação associada.
O mecanismo do arremesso. A simples contração dos flexores ao lançar uma bola pode arrancar o epicôndilo do adolescente. CAIN, em 29 atletas de arremesso operados, teve 97% de retorno ao esporte, e recomenda limiar baixo para operar, pela exigência de estabilidade em valgo. Luta de braço perto da maturidade também arranca o epicôndilo (Rockwood crianças, 10ª ed., cap. 16).
A imagem. AP e perfil de qualidade; oblíquas e a incidência axial do úmero distal ajudam quando as iniciais não convencem. Alargamento ou irregularidade da linha apofisária pode ser a única pista; o epicôndilo ausente do seu lugar sugere encarceramento. A medida do desvio é menos precisa do que se pensava, mas continua importante.
As indicações. Menos de 2 mm: sem cirurgia, imobilização por 7 a 14 dias e movimento ativo (rigidez é comum; nada de alongamento passivo). Os autores operam por três motivos: fragmento encarcerado, déficit importante do ulnar e estabilidade em quem vai exigir o lado medial. Estudos recentes sugerem que a luxação do cotovelo associada à fratura seja indicação cirúrgica (mais lesão de partes moles, risco de instabilidade residual).
A técnica. Decúbito ventral, braço em figura de 4 sobre as costas: o cotovelo fica em varo, o que facilita a redução e dá acesso medial direto; estudos mostram resultados semelhantes ao supino, mas a facilidade fez muitos mudarem. Incisão de 5 cm atrás do epicôndilo, expor o ulnar sem transposição de rotina, reduzir pela fáscia flexora-pronadora, parafuso na coluna medial.
Por que esta questão foi criada. É uma questão de projeção sobre o que a 10ª edição acrescentou: o atleta de arremesso, a luxação associada como indicação e o decúbito ventral.
Por que cada alternativa está certa ou errada? O comentário completo, alternativa por alternativa, está no site, junto com revisão espaçada e desempenho por tema.
Ver o comentário completo