Adolescente de 15 anos, atropelado, tem luxação do joelho reduzida no local, com pulsos distais palpáveis. Segundo o capítulo, é correto:
- pulsos normais afastam lesão arterial, dispensando outros exames
- medir o índice tornozelo-braquial: abaixo de 0,9, ou qualquer alteração vascular, indica arteriografia; a lesão da poplítea ocorre em um quinto a um terço e a do fibular em até 40%
- a reconstrução ligamentar deve ser feita nas primeiras 24 horas
- a luxação do joelho é mais comum na criança pequena que a fratura fisária
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Conceito-chave
A luxação do joelho é rara na criança: a força que a faria costuma quebrar a fise antes. Quando acontece, em geral no adolescente maduro e com alta energia, o perigo maior está atrás do joelho: a artéria poplítea.
A lesão. Incomum na criança porque as forças fraturam a fise distal do fêmur ou proximal da tíbia. Ocorre sobretudo no adolescente maduro, em trauma de alta energia (carro, atropelamento, bicicleta contra carro, cama elástica, esporte de contato). Lesões graves de partes moles e muitas vezes neurovasculares: pode ser emergência (Rockwood crianças, 10ª ed., cap. 28).
O exame vascular. Pulsos pediosos e tibiais posteriores e o nervo fibular antes e depois da redução. O índice tornozelo-braquial tem valor diagnóstico e prognóstico e pode ser positivo (menor que 0,9) com lesão vascular importante mesmo com pulsos e Doppler normais. Qualquer alteração vascular, antes ou depois da redução, pede arteriografia (pode ser no centro cirúrgico). Lesão da poplítea (laceração ou lesão da íntima) em um quinto a um terço. Lesão do fibular em até 40%. Ressonância para ligamentos, cantos, meniscos e cartilagem.
Os padrões. Em geral rompem os dois cruzados. Desvio medial costuma romper o colateral lateral; lateral, o medial. Associações no adolescente: fratura da espinha tibial, fraturas osteocondrais, menisco, nervo fibular.
O tratamento. Redução sob anestesia; cirurgia vascular de urgência se preciso, em geral com fasciotomias; reconstrução ligamentar adiada. Órtese com carga protegida, às vezes fixador externo para proteger o reparo vascular. Reconstrução multiligamentar em cerca de 2 a 4 semanas (depois disso o reparo primário fica difícil); aloenxerto frequente. Evitar imobilização longa (artrofibrose).
Por que esta questão foi criada. É uma questão de projeção. O índice tornozelo-braquial e a frequência da lesão poplítea e fibular são os números de segurança.
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