Após fixar a ulna de um MONTEGGIA tipo I, a cabeça do rádio não reduz por completo: há resistência mole, sem o estalo da redução. Segundo o capítulo, a causa mais provável e a conduta são
- ruptura no meio do ligamento colateral medial; reparo medial
- interposição do ligamento anular, que em geral sai da ulna inteiro com uma manga de periósteo; redução aberta pela via posterolateral com o antebraço pronado e reposição do ligamento
- fratura oculta do capítulo; observar
- contratura do bíceps; tenotomia imediata
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Conceito-chave
Ulna corrigida, fixação boa, e a cabeça "quase" volta. A sensação na mão é mole, elástica, sem o estalo seco da redução. O capítulo diz: não aceite. Algo está interposto.
A causa. Na redução incompleta depois de restaurar a ulna, a cabeça melhora, mas fica imperfeita, com resistência mole em vez do estalo: sinal de interposição de partes moles, em geral o ligamento anular e/ou periósteo. O anular costuma sair da ulna com uma manga de periósteo e, em continuidade (não rompido no meio), escorrega sobre a cabeça para dentro da articulação radiocapitelar. A interposição é mais comum no tipo III, mas ocorre no tipo I. Fragmentos condrais ou osteocondrais e, raramente, o nervo radial encarcerado entre a cabeça e a ulna (com paralisia completa do interósseo posterior) também bloqueiam (Rockwood crianças, 10ª ed., cap. 12).
Antes de abrir. Confirmar que a deformidade da ulna está totalmente corrigida e procurar deformidade plástica do rádio.
A técnica. Via posterolateral (KOCHER), entre o ancôneo e o extensor ulnar do carpo, com o antebraço pronado para proteger o interósseo posterior; via extensível de BOYD quando necessário. Capsulotomia, identificar a abertura do anular, devolvê-lo sobre a cabeça com elevador de FREER ou pinça e, se preciso, reparar à ulna com fio não absorvível 2-0 ou 3-0. Testar a estabilidade na rotação com fluoroscopia. Se ainda instável, procurar plástica não corrigida da ulna ou do rádio (às vezes osteotomia de abertura da ulna).
Por que esta questão foi criada. É uma questão de projeção. A redução imperfeita aceita é a porta de entrada do MONTEGGIA crônico.
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