Menino de 6 anos com fratura isolada do colo do rádio angulada 40 graus, sem translação, com a cabeça alinhada ao capítulo e pronação e supinação completas sob anestesia local intra-articular. Segundo o capítulo, a conduta é
- redução aberta e fixação com placa
- tratamento não operatório com imobilização curta, porque abaixo de 10 anos até 45 graus remodelam
- fixação intramedular de rotina, porque passou de 30 graus
- excisão da cabeça do rádio
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Conceito-chave
Quarenta graus de angulação parecem muito. Num menino de 6 anos, com a cabeça bem colocada e o antebraço girando todo, o capítulo diz que é aceitável. O que decide não é só o ângulo, é a idade, o desvio e, sobretudo, a rotação.
Os limites do tratamento sem cirurgia. Desvio da cabeça ou do colo menor que 2 mm; angulação do colo menor que 30 graus acima de 10 anos e menor que 45 graus abaixo de 10 anos (indicação relativa, conforme o arco de movimento e se a cabeça segue alinhada ao capítulo); pronação e supinação completas. Contraindicações relativas: fratura exposta e articulações radiocapitelar ou radioulnar proximal incongruentes (Rockwood crianças, 10ª ed., cap. 11).
Por que tolera tanto. O rádio proximal remodela no esqueleto imaturo desde que as articulações estejam alinhadas; séries mostram que até 45 graus remodelam se a cabeça não estiver luxada. A angulação é bem tolerada; a translação, não (efeito "came": a cabeça descentrada gira fora do círculo e trava a rotação).
Avaliar a rotação. É crítico: se houver bloqueio da rotação, tentar a redução. Aspiração do hematoma e anestesia local ajudam a aliviar e examinar; às vezes, exame sob sedação.
O tratamento. Imobilização curta (tipoia, tala, órtese articulada ou gesso) por 1 a 3 semanas, depois movimento progressivo. Cirurgia quando, depois da tentativa fechada, persiste desvio acima de 2 mm, angulação acima de 45 graus (abaixo de 10 anos) ou acima de 30 graus (acima de 10), rotação limitada ou articulação incongruente. A paralisia nervosa não é indicação.
Por que esta questão foi criada. É gêmea do SBOT-SP (`pediatria-0926`), que perguntou o tratamento da fratura isolada do colo com 40 graus aos 5 anos, e do TARO 2006 (`pediatria-0815`), que afirmou ser a redução aberta o tratamento acima de 30 graus. As duas estão sem gabarito oficial; o capítulo sustenta o tratamento conservador na primeira e nega a afirmação da segunda (primeiro, métodos fechados). Depois, faça as oficiais.
Por que cada alternativa está certa ou errada? O comentário completo, alternativa por alternativa, está no site, junto com revisão espaçada e desempenho por tema.
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