Adolescente de 15 anos, jogador de futebol, tem fratura completamente desviada do terço médio da clavícula, com 2 cm de encurtamento, pele íntegra e exame neurovascular normal. Segundo o capítulo, a conduta recomendada é
- tratamento não operatório com tipoia, porque a pseudartrose e a consolidação viciosa sintomática são muito raras no adolescente
- placa, porque o encurtamento acima de 2 cm indica cirurgia
- haste intramedular, porque tem menos complicações que a placa
- redução fechada e imobilização em oito
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Conceito-chave
Um adolescente de 15 anos cai no futebol e quebra a clavícula. A radiografia mostra fragmentos sem contato, sobrepostos cerca de 2 cm. Pele boa, pulso e nervos normais. A família leu que "acima de 2 cm opera". O capítulo, escrito pelo autor do maior estudo prospectivo em adolescentes, responde com dados.
De onde veio o "2 cm". No adulto, um ensaio canadense (idade média de 33,5 anos) mostrou menos pseudartrose e consolidação viciosa sintomática com a cirurgia, e alguns autores associaram encurtamento acima de 14 ou 20 mm a piores resultados, tornando 20 mm um limiar. Mas SCHULZ e BAE mostraram adolescentes com mais de 15 a 20 mm sem déficit funcional, e a medida tradicional superestima o encurtamento real, por ignorar a obliquidade da fratura (Rockwood crianças, 10ª ed., cap. 20).
Os números do adolescente. No estudo prospectivo de HEYWORTH, com 416 fraturas completamente desviadas entre 10 e 18 anos, não houve diferença funcional entre operados e não operados, mas os operados tiveram mais complicações e mais cirurgias inesperadas. Taxas gerais: pseudartrose 0,4%, retardo 1,9%, consolidação viciosa sintomática 0,4%, refratura 2,6% (contra cerca de 15% e 10% de pseudartrose e consolidação viciosa no adulto). NG: 606 fraturas, uma pseudartrose. Na série FACTS de 125 operados, complicações em 43% (21% clinicamente relevantes) e 10% de cirurgia inesperada. Placas irritam em cerca de 18%.
A conduta do autor. Não operatório: tipoia em tempo integral por 2 semanas, parcial até 6 semanas, sem tipoia e esporte sem contato a partir de 6 semanas, contato com 3 meses após radiografia de consolidação avançada. Para encurtamento claramente acima de 30 mm ou cominuição grave, decisão compartilhada, mas ainda recomendando o não operatório; arremessadores de elite podem discutir a cirurgia. Se a família optar pela cirurgia, placa em vez de haste.
Por que esta questão foi criada. É uma questão de projeção. A indicação cirúrgica no adolescente é a maior controvérsia do capítulo, e a resposta atual do autor vai contra a extrapolação do adulto.
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