Na fixação percutânea com fios da fratura do úmero proximal no adolescente, a medida que protege o nervo axilar é
- entrar com os fios logo abaixo do acrômio, na face lateral
- usar fios rosqueados que cruzem a articulação
- passar os fios de proximal para distal pela tuberosidade maior em rotação interna
- entrar na altura do tubérculo deltoide ou um pouco acima, a cerca de duas vezes a altura da superfície articular abaixo do topo do úmero
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Conceito-chave
Uma menina de 12 anos tem uma fratura do úmero proximal muito angulada. Reduzida sob anestesia, a fratura é instável e vai receber fios percutâneos (Rockwood crianças, 10ª ed., cap. 19, Fig. 19-23). Onde furar sem pegar o nervo axilar?
O nervo em risco. O nervo axilar sai do fascículo posterior, passa na frente do subescapular, logo abaixo da articulação, e atravessa o espaço quadrilátero para inervar o deltoide e o redondo menor e dar sensibilidade à face lateral do ombro. É o nervo mais próximo e mais em risco nas fraturas e fraturas-luxações do úmero proximal.
Onde entrar. Pequenas incisões na altura do tubérculo deltoide ou um pouco acima, dissecção romba até a cortical lateral. O nervo axilar é evitado colocando os pontos de entrada a duas vezes a altura da superfície articular abaixo da borda mais proximal do úmero. Um modelo computacional sugeriu entradas laterais a 4,4 e 8 cm abaixo do topo da cabeça, com ângulo coronal de 21 graus. STAVINOHA propôs o conceito "uma montanha, três vales": tomando a altura da fise como unidade, o nervo passa uma "montanha" acima e três "vales" abaixo do ponto cortical mais lateral; fios fora dessa zona o evitam.
A técnica. Redução (adução e rotação interna para relaxar o peitoral maior, empurrar a diáfise para trás, depois tração, abdução e flexão). Fios lisos (0,0625 a 3/32 polegada), de distal-lateral para proximal-medial, dois ou três, de preferência paralelos (mais estáveis), sem perfurar a cabeça para dentro da articulação. Se a fratura for muito instável, passar os fios no fragmento distal antes de reduzir. Fios dobrados fora ou sob a pele; tipoia; retirada em cerca de 4 semanas. Fio anterógrado pela tuberosidade maior é raramente necessário, e então com o braço em rotação externa.
Por que esta questão foi criada. É uma questão de projeção ligada ao TARO 2021 (`pediatria-0595`), em que o tratamento indicado para a fratura de um adolescente de 14 anos é a redução fechada com fios percutâneos.
Por que cada alternativa está certa ou errada? O comentário completo, alternativa por alternativa, está no site, junto com revisão espaçada e desempenho por tema.
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