Adolescente de 17 anos com luxações anteriores recidivantes tem, na tomografia, perda óssea importante da glenoide anteroinferior e lesão de HILL-SACHS fora do trilho glenoidal. O procedimento indicado é
- capsulorrafia artroscópica isolada
- imobilização em rotação externa
- reparo artroscópico de BANKART isolado
- transferência do coracoide (LATARJET)
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Conceito-chave
Um rapaz de 17 anos já luxou o ombro cinco vezes. A tomografia com reconstrução mostra a borda anteroinferior da glenoide gasta e uma lesão de HILL-SACHS que encaixa na borda quando o braço abduz e roda (Rockwood crianças, 10ª ed., cap. 19, Fig. 19-7). Só costurar o lábio resolve?
A perda óssea. Na luxação anterior traumática, a recidiva pode vir de fratura ou insuficiência da glenoide anteroinferior. Nesses casos, os procedimentos só de partes moles não corrigem a anatomia e tendem a falhar, sobretudo nas lesões fora do trilho (off-track). ITOI descreveu o trilho glenoidal, a parte da glenoide sobre a qual a cabeça articula, cerca de 83% da largura do círculo inferior; quando a perda da glenoide e o HILL-SACHS se encaixam, a cabeça perde o contato e luxa. A tomografia, com reconstrução 3D, é o melhor exame para medir a perda óssea. Cuidado: a ossificação normal da cabeça na criança não deve ser confundida com HILL-SACHS.
O LATARJET. A transferência do coracoide com suas inserções para a glenoide tornou-se o padrão nesses casos e também na recidiva após reparo de partes moles. Ele estabiliza por um efeito triplo: o bloco ósseo amplia a glenoide; o tendão conjunto, preso à ponta do coracoide, funciona como tipoia anteroinferior; e a preservação das fibras do subescapular (acesso dividindo o músculo entre os dois terços superiores e o terço inferior) completa a estabilidade. Técnica: acesso deltopeitoral, osteotomia do coracoide no "joelho", fixação com dois parafusos de 3,5 a 4 mm, sem deixar o bloco sobrar lateralmente (incongruência e artrose). Cuidado com o nervo musculocutâneo, que entra no coracobraquial 4 a 5 cm abaixo.
Os resultados. Recidiva baixa: WALTENSPUL achou 6% abaixo de 18 anos em 12 anos de seguimento, contra 5% a 25% (ou mais em algumas séries) após o BANKART artroscópico.
Por que esta questão foi criada. É uma questão de projeção. O conceito de trilho glenoidal e a indicação do LATARJET aparecem cada vez mais nas provas de ombro.
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