**Caso da questão 55:** Paciente de 5 anos de idade, apresenta quadro de febre não aferida e dor no joelho esquerdo há cerca de 2 dias após queda da própria altura, associada a limitação da flexoextensão desta articulação e sinais flógisticos. Ao exame físico nota-se que a criança não consegue deambular e não há a presença do sinal da tecla. A melhor conduta no momento é: Foi realizada a análise do líquido sinovial e solicitado o gram que foi negativo. A conduta adequada agora é:
- Prescrever a antibioticoterapia parenteral e encaminhála a enfermaria pois está descartado o diagnóstico de artrite séptica
- Dar alta para a paciente com antibioticoterapia oral pois está descartado o diagnóstico de artrite séptica.
- Realizar a artrotomia pois o Gram está positivo em apenas 30% dos pacientes com artrite séptica
- Fechar o diagnóstico de celulite e bursite pré-patelares e transferí-la para a pediatria.
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Conceito-chave
Gram negativo não afasta artrite séptica. A bacterioscopia pelo Gram é rápida, mas tem sensibilidade baixa: positiva em apenas cerca de 30% a 50% dos casos de artrite séptica. As culturas também são negativas em uma proporção importante (até 30% a 50% em crianças), especialmente com Kingella kingae ou uso prévio de antibiótico.
Como confirmar. O diagnóstico se baseia no conjunto:
- Clínica: febre, dor intensa, incapacidade de mover a articulação ou apoiar o membro.
- Laboratório: VHS e PCR elevadas, leucocitose.
- Líquido sinovial: aspecto turvo ou purulento, contagem acima de 50.000 leucócitos/mm³ com predomínio de neutrófilos (mais de 75%), glicose baixa.
- Gram e cultura, quando positivos.
Conduta diante de líquido purulento e Gram negativo. Tratar como artrite séptica: drenagem cirúrgica (artrotomia ou lavagem artroscópica) e antibiótico parenteral. Esperar o resultado da cultura ou confiar no Gram negativo atrasaria o tratamento, com risco de destruição da cartilagem, necrose epifisária e sequelas de crescimento.
Erros comuns.
- Descartar a infecção pelo Gram negativo.
- Tratar só com antibiótico, sem drenagem, uma articulação com pus.
- Confundir com celulite ou bursite pré-patelar, que não limitam tanto o movimento articular e não têm derrame intra-articular purulento.
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