Questão de Outras fraturas na criança (TARO 2006)

Conceito-chave

O arqueamento anterolateral congênito da tíbia. É a curvatura da tíbia com o ápice para frente e para fora, presente ao nascer ou percebida no primeiro ano. É o mais grave dos arqueamentos congênitos, porque é o precursor da pseudartrose congênita da tíbia.

Por que é tão perigoso.

• Associa-se à neurofibromatose tipo 1 em cerca de metade dos casos (e a displasia fibrosa em outros).
• O osso na região do ápice é displásico: córtex afinado ou esclerótico, canal medular estreito, e um periósteo espessado com tecido fibromatoso (hamartomatoso) que inibe a formação óssea.
• A tíbia arqueada fratura com traumas mínimos, e a fratura não consolida: forma-se a pseudartrose, de tratamento muito difícil.

A regra: proteger, e não operar. Antes da fratura, o tratamento é proteger a tíbia:

• Órtese do tipo KAFO ou órtese de contato total (clamshell) desde que a criança começa a andar, mantida até a maturidade esquelética.
• Evitar atividades de impacto.

Por que não fazer osteotomia. Uma osteotomia corretiva cria uma fratura cirúrgica exatamente no osso displásico, que tem péssima capacidade de consolidar. O resultado frequente é a pseudartrose, ou seja, transforma um arqueamento estável num problema muito pior. Por isso, a osteotomia profilática é contraindicada.

A classificação de Crawford descreve a progressão:

Tipo	Achado
I	Arqueamento com córtex espessado, canal estreito (não displásico)
II	Canal estreito e esclerose, com falha de tubulação
III	Lesão cística antes da fratura
IV	Fratura ou pseudartrose franca

O tratamento da pseudartrose estabelecida. Ressecção do tecido hamartomatoso e do periósteo doente, enxerto abundante, fixação intramedular (às vezes atravessando o tornozelo), transporte ósseo com fixador de Ilizarov, enxerto vascularizado de fíbula ou, em casos refratários, amputação de Syme com prótese. Mesmo após a consolidação, a refratura é frequente.