Questão de Paralisia cerebral (TARO 2006)

Conceito-chave

O quadril na paralisia cerebral. Nas crianças com paralisia cerebral não deambuladoras (GMFCS IV e V, em geral tetraplégicas), o quadril tende a se deslocar progressivamente. Os mecanismos:

• desequilíbrio muscular: adutores e flexores (iliopsoas) espásticos e fortes, contra abdutores e extensores fracos;
• ausência de carga, que não estimula o desenvolvimento do acetábulo;
• coxa valga e anteversão femoral persistentes.

A cabeça migra para lateral e posterior, o acetábulo fica displásico, e o quadril pode luxar, causando dor, dificuldade para sentar e higiene, e escoliose.

Como se mede: o índice de migração de Reimers. Na radiografia em AP, é a porcentagem da largura da cabeça femoral que fica fora da linha de Perkin (fora do acetábulo).

Índice de migração	Situação
Menos de 33%	Normal ou em risco leve
33 a 40%	Em risco, vigiar
40 a 90%	Subluxação
Mais de 90%	Luxação

A vigilância. Crianças com paralisia cerebral, especialmente GMFCS III a V, fazem radiografia periódica da bacia (a cada 6 a 12 meses), porque a migração é silenciosa no início.

O tratamento conforme a fase.

• Quadril em risco ou subluxação inicial (índice de migração até cerca de 40 a 60%), com abdução limitada (menos de 30 a 45°), em criança pequena: liberação de partes moles, ou seja, tenotomia dos adutores (adutor longo, grácil, às vezes adutor curto) e do iliopsoas (psoas no tendão, na borda da pelve). O objetivo é equilibrar as forças e permitir que o quadril se recentralize.
• Subluxação maior (acima de 50 a 60%) ou criança mais velha: osteotomia varizante e derrotativa do fêmur proximal, frequentemente com osteotomia do acetábulo (Dega, San Diego).
• Luxação crônica dolorosa com destruição da cabeça: cirurgias de salvamento (ressecção da cabeça e colo, osteotomia valgizante de McHale, artroplastia).

O caso da questão. Tetraplégico com abdução limitada a 20° e quadris subluxados com menos de 50% de migração: indicação clássica de liberação dos adutores e do psoas.