Questão de Ossificação e crescimento (TARO 2006)

Conceito-chave

O que determina o futuro do quadril no Perthes. A doença de Legg-Calvé-Perthes é uma necrose avascular da epífise femoral na criança. A cabeça necrosada passa pelas fases de necrose, fragmentação, reossificação e remodelação. O resultado final depende de a cabeça permanecer esférica e contida no acetábulo durante esse processo. Vários fatores influenciam isso.

1. A idade no início. É o fator prognóstico mais importante e mais consistente.

• Antes de 6 anos: a maioria evolui bem, porque há muito tempo de crescimento para remodelar a cabeça e o acetábulo.
• Acima de 8 anos: prognóstico pior, com mais deformidade residual; é nessa faixa que a cirurgia de contenção mostra benefício.

2. O grau de acometimento da epífise. Quanto mais da epífise está necrosada e quanto mais ela colapsa, pior o resultado.

• Catterall: grupos I a IV pela porção da epífise envolvida.
• Herring (pilar lateral): altura do pilar lateral na fase de fragmentação (A, B, B/C e C). É a classificação prognóstica mais usada hoje.

3. A perda de contenção e os sinais de "cabeça em risco". Sinais de Catterall: sinal de Gage (radiotransparência em V na borda lateral), calcificação lateral à epífise, subluxação lateral, horizontalização da fise e cistos metafisários. A extrusão da cabeça para fora do acetábulo piora o prognóstico.

4. O fechamento prematuro da fise. A necrose pode lesar a fise proximal do fêmur, causando parada de crescimento do colo. O resultado:

• colo curto e largo (coxa magna, coxa breva);
• supercrescimento relativo do trocânter maior, com marcha de Trendelenburg;
• cabeça mais achatada e incongruente.

Esses efeitos pioram o resultado funcional.

5. A mobilidade do quadril. A perda persistente de abdução indica deformidade e incongruência e é um sinal de alerta.

O resultado final é medido pela classificação de Stulberg na maturidade, conforme a esfericidade da cabeça e a congruência com o acetábulo: classes I e II têm bom prognóstico de longo prazo; IV e V evoluem para artrose precoce.