Questão de Joelho da criança (TEOT 2022)

Conceito-chave

A fratura da espinha tibial (eminência intercondilar). É a avulsão óssea da inserção do ligamento cruzado anterior (LCA) na tíbia. Na criança de 8 a 14 anos, a epífise ainda é parcialmente cartilaginosa e mais fraca que o ligamento: em vez de romper, o LCA arranca o seu ponto de inserção. É o equivalente pediátrico da ruptura do LCA.

O mecanismo. Classicamente, a queda de bicicleta, e hoje sobretudo os esportes. O mecanismo mais comum é a hiperextensão do joelho combinada com rotação (em geral rotação lateral ou valgo e rotação), o mesmo que rompe o LCA no adulto. O trauma direto sobre o fêmur distal com o joelho fletido também é descrito.

A classificação de Meyers e McKeever (modificada por Zaricznyj).

Tipo	Descrição
I	Sem desvio ou desvio mínimo da margem anterior
II	Elevação da parte anterior, com a dobradiça posterior intacta (aspecto em "bico de pato")
III	Fragmento completamente separado (IIIA só a espinha; IIIB toda a eminência; às vezes rodado)
IV	Fragmento cominutivo

O tratamento.

• Tipo I (e II que reduz em extensão): gesso com o joelho em extensão ou leve flexão (10° a 20°) por 4 a 6 semanas.
• Tipos II que não reduzem, III e IV: redução e fixação artroscópica ou aberta, com suturas pela epífise ou parafusos epifisários (sem cruzar a fise).
• O corno anterior do menisco (sobretudo o medial) ou o ligamento intermeniscal pode ficar interposto sob o fragmento, impedindo a redução fechada.

As complicações. Artrofibrose e perda da extensão (a mais comum), frouxidão residual do LCA (o ligamento se alonga antes de arrancar o osso), bloqueio da extensão por consolidação viciosa do fragmento elevado e, raramente, distúrbio de crescimento.

Por que a perda da extensão é o maior prejuízo. A artrofibrose (cicatrização excessiva com rigidez) e a consolidação viciosa do fragmento elevado, que bate no intercôndilo, levam à perda da extensão completa. Mesmo poucos graus de déficit de extensão alteram a marcha, sobrecarregam o quadríceps e a patelofemoral e são difíceis de recuperar. A frouxidão residual do LCA é frequente na medida (gaveta e Lachman aumentados), mas, na maioria, causa pouca instabilidade funcional. Por isso, a mobilização precoce e a redução anatômica do fragmento são essenciais.