Questão de Displasia do desenvolvimento do quadril (CET-PR)

Conceito-chave

A displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) e as partes moles. Quando a cabeça femoral sai do acetábulo, ela se desloca para cima e para trás (posterossuperior), sobre o ilíaco. Com o tempo, as partes moles se adaptam à nova posição, e várias delas passam a impedir a redução.

As estruturas que se contraem e bloqueiam a redução.

Estrutura	Como bloqueia
Adutores (sobretudo o adutor longo)	Ficam encurtados e tensos: limitam a abdução e impedem a cabeça de descer ao acetábulo
Iliopsoas	Seu tendão cruza a frente da cápsula e a estrangula (forma de ampulheta)
Cápsula	Alongada, com uma constrição em "ampulheta"
Lábio invertido (limbo)	Pode se interpor dentro do acetábulo
Ligamento redondo hipertrofiado e pulvinar (gordura)	Ocupam o fundo do acetábulo
Ligamento transverso do acetábulo	Contraído, estreita a entrada inferior

A tensão dos adutores. É o achado clínico mais importante da luxação estabelecida: a limitação da abdução do quadril em flexão. Depois dos 3 meses, quando as manobras de Ortolani e Barlow deixam de funcionar (o quadril não reduz mais), a abdução limitada e assimétrica é o principal sinal da DDQ. Outros sinais: encurtamento da coxa (sinal de Galeazzi: o joelho do lado luxado fica mais baixo), pregas assimétricas e, depois da marcha, claudicação e marcha de Trendelenburg.

As implicações no tratamento.

• Na redução fechada (geralmente de 6 a 18 meses), faz-se a tenotomia dos adutores para permitir uma abdução segura, sem forçar a cabeça contra o acetábulo (que causaria necrose avascular).
• O gesso pelvipodálico é feito na posição "humana" de Salter (flexão de cerca de 100° e abdução moderada, dentro da zona segura de Ramsey).
• Se a redução fechada falhar, faz-se a redução aberta, removendo o iliopsoas, o lábio invertido, o ligamento redondo e o pulvinar, e liberando o ligamento transverso.

Os abdutores e os rotadores ficam, ao contrário, encurtados e enfraquecidos pela subida do trocanter, sem gerar tensão que impeça a redução. Por isso, a criança com luxação desenvolve a marcha de Trendelenburg.

O exame clínico pela idade.

Idade	Achado mais útil
Até 2 a 3 meses	Ortolani (reduz o quadril luxado, com o "clunk") e Barlow (luxa o quadril instável)
Após 3 meses	Limitação da abdução com o quadril e o joelho fletidos (sinal de Hart): o achado mais confiável
Também	Galeazzi (joelho mais baixo do lado luxado), Klisic, assimetria de pregas (Peter-Bade, pouco específica)
Após a marcha	Claudicação, Trendelenburg, hiperlordose (bilateral)

Por que os testes de instabilidade falham aos 9 meses. Com o tempo, os adutores se retraem e o quadril fica fixo na posição luxada: ele não reduz mais com a manobra de Ortolani, e o Barlow não tem o que luxar. Os testes ficam negativos mesmo com o quadril luxado. A limitação da abdução (abdução menor que 60° ou assimetria maior que 10° a 15°) passa a ser o sinal mais confiável. A assimetria de pregas é pouco específica: aparece em crianças normais e falta nos casos bilaterais.

A radiografia da DDQ: displasia, subluxação e luxação.

Situação	Achados
Displasia (quadril reduzido)	Índice acetabular aumentado, acetábulo raso, ângulo centro-borda diminuído, mas o arco de Shenton está íntegro
Subluxação	A cabeça se desloca parcialmente para fora e para cima: quebra do arco de Shenton
Luxação	A cabeça fica fora do acetábulo, no quadrante superolateral de Ombrédanne

O arco de Shenton. É a linha curva contínua formada pela borda inferior do colo femoral e pela borda superior do forame obturado. No quadril centrado, a curva é contínua. Quando a cabeça sobe e sai do lugar (subluxação ou luxação), o arco se quebra. Por isso, é o sinal que diferencia o quadril apenas displásico (Shenton íntegro) do subluxado (Shenton quebrado). O índice acetabular aumentado e a gota em lágrima alterada aparecem nos dois.