Questão de Doença de Legg-Calvé-Perthes (TARO 2022)

Conceito-chave

A doença de Legg-Calvé-Perthes. É a necrose avascular idiopática da epífise femoral proximal em crescimento. Acomete crianças de 4 a 8 anos, meninos (4 a 5 para cada menina), com idade óssea atrasada; é bilateral em cerca de 10% a 15%, mas nunca simultânea nem simétrica. A causa exata é desconhecida; trombofilias, tabagismo passivo e baixo nível socioeconômico estão associados.

A classificação do pilar lateral de Herring. É feita na radiografia em AP, na fase de fragmentação. A epífise é dividida em três pilares: lateral (15% a 30% da largura), central (cerca de 50%) e medial (20% a 35%). Gradua-se a altura do pilar lateral em comparação com o lado normal:

Grupo	Pilar lateral
A	Sem perda de altura
B	Mantém mais de 50% da altura (perda menor que 50%)
B/C (borda)	Cerca de 50%, estreito (2 a 3 mm) ou pouco ossificado
C	Mantém menos de 50% da altura (colapso maior que 50%)

Por que o pilar lateral. O pilar lateral protege a parte central da epífise da compressão pelo rebordo acetabular. Se ele colapsa, a cabeça se achata e extrusa lateralmente, e o acetábulo deixa de moldá-la.

O valor prognóstico. É a classificação com maior valor prognóstico e melhor concordância entre observadores. Combinada com a idade de início, orienta o tratamento (estudo multicêntrico de Herring, 2004):

• Grupo A: bom prognóstico em qualquer idade; observação.
• Grupo B e B/C com início após 8 anos: a cirurgia de contenção (osteotomia femoral varizante ou de Salter) melhora o resultado.
• Grupo B com início antes de 8 anos: bom resultado sem cirurgia.
• Grupo C: mau prognóstico com ou sem cirurgia.

Os sinais de cabeça em risco (Catterall) e a extrusão lateral somam informação prognóstica. O desfecho final é medido pela classificação de Stulberg.

O princípio da contenção. O objetivo do tratamento do Perthes é preservar uma cabeça femoral esférica e congruente, para evitar a artrose. Durante a fragmentação, a cabeça amolecida pode se deformar. Se ela ficar contida no fundo do acetábulo, o acetábulo funciona como um molde, e a cabeça se refaz esférica na reossificação. Se ela extrusar lateralmente, a borda do acetábulo a deforma (achatamento, coxa magna, "dobradiça" em abdução).

Os meios de contenção.

Método	Como contém
Manter a mobilidade (fisioterapia, gesso de Petrie em abdução)	Recupera a abdução e mantém a cabeça dentro
Osteotomia femoral varizante	Direciona a cabeça para o fundo do acetábulo
Osteotomia de Salter (inominada)	Redireciona o acetábulo para cobrir a cabeça
Shelf (prateleira) e osteotomias combinadas	Aumentam a cobertura lateral

Quem se beneficia. Crianças com início após 6 a 8 anos e Herring B ou B/C; abaixo de 6 anos, a maioria evolui bem só com observação e manutenção da mobilidade; no Herring C, o prognóstico é ruim com qualquer tratamento.