Questão de Displasia do desenvolvimento do quadril (TARO 2015)

Conceito-chave

A displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) e as partes moles. Quando a cabeça femoral sai do acetábulo, ela se desloca para cima e para trás (posterossuperior), sobre o ilíaco. Com o tempo, as partes moles se adaptam à nova posição, e várias delas passam a impedir a redução.

As estruturas que se contraem e bloqueiam a redução.

Estrutura	Como bloqueia
Adutores (sobretudo o adutor longo)	Ficam encurtados e tensos: limitam a abdução e impedem a cabeça de descer ao acetábulo
Iliopsoas	Seu tendão cruza a frente da cápsula e a estrangula (forma de ampulheta)
Cápsula	Alongada, com uma constrição em "ampulheta"
Lábio invertido (limbo)	Pode se interpor dentro do acetábulo
Ligamento redondo hipertrofiado e pulvinar (gordura)	Ocupam o fundo do acetábulo
Ligamento transverso do acetábulo	Contraído, estreita a entrada inferior

A tensão dos adutores. É o achado clínico mais importante da luxação estabelecida: a limitação da abdução do quadril em flexão. Depois dos 3 meses, quando as manobras de Ortolani e Barlow deixam de funcionar (o quadril não reduz mais), a abdução limitada e assimétrica é o principal sinal da DDQ. Outros sinais: encurtamento da coxa (sinal de Galeazzi: o joelho do lado luxado fica mais baixo), pregas assimétricas e, depois da marcha, claudicação e marcha de Trendelenburg.

As implicações no tratamento.

• Na redução fechada (geralmente de 6 a 18 meses), faz-se a tenotomia dos adutores para permitir uma abdução segura, sem forçar a cabeça contra o acetábulo (que causaria necrose avascular).
• O gesso pelvipodálico é feito na posição "humana" de Salter (flexão de cerca de 100° e abdução moderada, dentro da zona segura de Ramsey).
• Se a redução fechada falhar, faz-se a redução aberta, removendo o iliopsoas, o lábio invertido, o ligamento redondo e o pulvinar, e liberando o ligamento transverso.

Os abdutores e os rotadores ficam, ao contrário, encurtados e enfraquecidos pela subida do trocanter, sem gerar tensão que impeça a redução. Por isso, a criança com luxação desenvolve a marcha de Trendelenburg.

Qual o obstáculo mais importante. Na DDQ de diagnóstico tardio, o istmo (constrição em "ampulheta") da cápsula, estrangulada pelo tendão do iliopsoas, é o bloqueio mais significativo: a entrada da cápsula fica menor que a cabeça femoral, e a cabeça não passa. Por isso, na redução aberta, a capsulotomia e a tenotomia do psoas são passos obrigatórios. O lábio invertido (limbo), o ligamento redondo, o pulvinar e o ligamento transverso também bloqueiam a redução, mas em geral são obstáculos secundários.