Questão de Doença de Legg-Calvé-Perthes (TARO 2015)

Conceito-chave

As fases de Waldenström e o risco de cada uma. A doença de Legg-Calvé-Perthes é uma necrose avascular da epífise femoral que passa por fases radiográficas previsíveis. Saber o que acontece em cada fase explica quando a cabeça corre risco de se deformar.

Fase	O que acontece	Risco para a forma da cabeça
Inicial (necrose)	Cabeça densa e um pouco menor, alargamento do espaço articular medial, fratura subcondral (sinal do crescente)	A cabeça ainda mantém a forma
Fragmentação	O osso morto é reabsorvido e substituído por tecido fibrovascular; a epífise se divide em fragmentos e fica mole	Máximo: a cabeça achata, colapsa e extrui (sobe e sai para lateral)
Reossificação	Osso novo preenche a epífise a partir da periferia	A cabeça endurece; a forma vai se definindo
Residual	Remodelação até a maturidade	A forma final está estabelecida

Por que na fragmentação. É a fase em que a epífise está biologicamente plástica: o osso morto foi removido e o novo ainda não se formou. Nesse momento, a cabeça é como argila: sob a carga do corpo e a pressão da borda lateral do acetábulo, ela achata e tende a subluxar para lateral. A porção lateral, sem a cobertura do acetábulo, pode crescer para fora (extrusão) e formar a deformidade em dobradiça (hinge abduction), em que a cabeça bate na borda do acetábulo durante a abdução.

A lógica da contenção. O tratamento busca manter a cabeça contida dentro do acetábulo durante a fragmentação, para que ela se remodele usando o acetábulo como molde e saia esférica. A contenção pode ser:

• não cirúrgica: manter a mobilidade (sobretudo a abdução) com fisioterapia; órteses de abdução (pouco usadas hoje);
• cirúrgica: osteotomia varizante do fêmur ou osteotomia de Salter (ou ambas), indicadas principalmente em crianças acima de 8 anos com pilar lateral B ou B/C.

Quando operar. A cirurgia de contenção tem melhor efeito no início da fase de fragmentação; depois que a cabeça já se deformou e reossificou, a contenção não funciona, e restam as cirurgias de salvamento (osteotomia valgizante para a dobradiça, osteotomia de Chiari ou de prateleira).