Questão de Outros temas osteometabólicos (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

Uma mutação somática que imita hormônios. O Rockwood (capítulo 4, Fibrous Dysplasia) explica que a displasia fibrosa é causada por mutações somáticas de ganho de função no gene GNAS1, que codifica a proteína Gs-alfa. Essa proteína transmite o sinal de vários receptores acoplados à proteína G: do PTH, do hormônio estimulador de melanócitos, do hormônio liberador de gonadotrofinas e do TSH. A mutação ativa o sinal como se o hormônio estivesse sempre ligado.

Clínica. A apresentação típica é dor óssea com lesões osteolíticas locais, expansão do osso e fraturas patológicas. Pode haver disfunção endócrina, especialmente puberdade precoce, e manchas café com leite na pele: é a síndrome de McCune-Albright, que se explica pela mesma mutação agindo nos receptores de outros tecidos. Muito raramente há transformação maligna, a ser suspeitada se houver aumento súbito de dor e volume.

Imagem. A radiografia mostra lesões focais, predominantemente osteolíticas, com expansão óssea, tipicamente descritas como em vidro fosco (Figura 4-9A: fêmur proximal e hemipelve acometidos, com uma fratura por estresse no lado medial do colo). Algumas lesões parecem mais agressivas, com festonamento e afilamento da cortical, e o diagnóstico diferencial pode incluir lesões benignas e malignas. A cintilografia delimita a extensão e mostra captação focal aumentada (Figura 4-9B, doença poliostótica).

Bioquímica. Pode ser normal; fosfatase alcalina e marcadores de remodelação podem subir na doença extensa. Pode haver hipofosfatemia, associada à produção de FGF23, mais comum na McCune-Albright e, menos, na forma poliostótica.

Tratamento. Sintomático. Bifosfonatos venosos são usados para a dor, com evidência fraca (estudos observacionais); os orais não reduziram a dor em ensaios randomizados. O denosumabe foi tentado, inclusive em quem não respondeu ao bifosfonato, com melhora dos marcadores e da dor em até dois terços em estudos retrospectivos. A cirurgia trata fraturas e deformidades e protege lesões sintomáticas com cortical fina e festonada.

As outras imagens "assinatura" do capítulo. A banca gosta de cruzar a doença com o seu aspecto radiográfico, e o capítulo oferece um conjunto completo:

Doença	Aspecto radiográfico descrito
Displasia fibrosa	lesão lítica expansiva em vidro fosco
Doença de Paget	osso expandido, trabeculado grosseiro, cortical espessa, áreas de lise e esclerose
Osteopetrose	osteosclerose, cortical espessa, canal medular reduzido, metáfise em frasco de Erlenmeyer
Osteomalácia	osteopenia e pseudofraturas em costelas, pelve e ossos longos
Hiperparatireoidismo primário	erosões subperiosteais e reabsorção do tufo distal
Raquitismo hipofosfatêmico	arqueamento, entesopatia e fraturas por estresse

Note que a biópsia da doença de Paget também é usada para diferenciá-la da displasia fibrosa e de outras causas de esclerose.