Questão de Hiperparatireoidismo e osteodistrofia renal (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

Os exames da investigação. O Rockwood (capítulo 4, Primary Hyperparathyroidism: Investigations) lista os exames fundamentais: cálcio sérico, albumina, fosfatase alcalina, fosfato, PTH e creatinina, junto com cálcio e creatinina urinários. O padrão típico do hiperparatireoidismo primário é cálcio corrigido pela albumina elevado com PTH elevado ou inapropriadamente alto, fosfato baixo ou no limite inferior e fosfatase alcalina geralmente normal.

O diagnóstico que imita o hiperparatireoidismo. O capítulo explica por que dosar o cálcio urinário: excluir a hipercalcemia hipocalciúrica familiar. Nela, também há hipercalcemia com PTH normal ou elevado, ou seja, o sangue se parece com o do hiperparatireoidismo primário. A diferença está na urina: a excreção urinária de cálcio é muito reduzida. A relação entre cálcio e creatinina urinários evita indicar uma cirurgia de paratireoide desnecessária.

Exames de imagem da paratireoide. Cintilografia com sestamibi marcado com tecnécio-99m ou ultrassonografia podem tentar localizar o adenoma, mas imagem negativa não exclui o diagnóstico, que é bioquímico. As radiografias do esqueleto geralmente são normais; na doença avançada, mostram erosões subperiosteais e reabsorção das falanges distais.

O tratamento. A paratireoidectomia com retirada do adenoma é o tratamento de escolha. O capítulo cita como indicações:

• idade abaixo de 50 anos;
• cálcio sérico persistentemente acima de 2,85 mmol/L;
• sintomas de hipercalcemia ou complicações: litíase renal, osteoporose ou osteíte fibrosa cística.

Há debate sobre operar idosos assintomáticos com hipercalcemia leve, mas um estudo observacional com 6.272 pacientes mostrou menor risco de fratura com a cirurgia: em 10 anos, 156,8 fraturas por 1.000 pacientes operados, 302,5 por 1.000 tratados com bifosfonato e 206,1 por 1.000 sem tratamento. O bifosfonato não foi melhor que nada. O cinacalcete, que aumenta a sensibilidade do receptor sensor de cálcio e reduz PTH e cálcio, é opção para quem não quer ou não pode ser operado.

Outras causas de hipercalcemia ou de osso no capítulo, para não confundir.

• Hipercalcemia por imobilização: complicação possível na doença de Paget em paciente imobilizado.
• Tireotoxicose: causa osteoporose por aumento da remodelação; entra na investigação de osteoporose secundária pela dosagem de T4 e TSH.
• Insuficiência renal crônica: hiperfosfatemia com síntese renal reduzida de 1,25(OH)2D, causa de osteomalácia; é excluída pelos exames de função renal.