No tratamento da osteomalácia por deficiência de vitamina D, nas primeiras semanas de reposição, a fosfatase alcalina
- cai rapidamente para valores normais.
- permanece inalterada até o fim do tratamento.
- pode subir inicialmente e depois normalizar gradualmente.
- eleva-se de forma persistente, indicando falha do tratamento.
Ver gabarito e conceito-chave
Conceito-chave
A fosfatase alcalina e a mineralização. O Rockwood (capítulo 4, Bone Modeling and Remodeling) explica que a mineralização do osso depende criticamente da fosfatase alcalina, enzima que degrada inibidores da mineralização como o pirofosfato. Ela é produzida pelo osteoblasto, e por isso a fosfatase alcalina sérica se correlaciona com o número de osteoblastos (Tabela 4-2). Na osteomalácia, há muito osteoide sem mineralizar e osteoblastos tentando mineralizá-lo: a fosfatase alcalina está elevada.
O tratamento da deficiência. A osteomalácia e o raquitismo por deficiência de vitamina D respondem pronta e completamente à vitamina D. O capítulo cita, para adultos:
- 3.200 unidades por dia ou 10.000 unidades por semana, por 12 a 24 semanas;
- depois, manutenção de 800 a 1.600 unidades por dia, ajustada pela resposta da fosfatase alcalina, do cálcio e do fosfato.
Se o diagnóstico estiver correto, há melhora rápida dos sintomas e do bem-estar.
O comportamento paradoxal da fosfatase alcalina. Com a reposição, a mineralização do osteoide acumulado finalmente acontece, e a atividade osteoblástica aumenta. Por isso, diz o capítulo, a fosfatase alcalina pode subir inicialmente à medida que a mineralização aumenta, e depois cai gradualmente ao normal conforme a doença óssea cicatriza. Conhecer esse comportamento evita interpretar a elevação inicial como falha.
O que indica falha de verdade. A ausência de resposta clínica ou bioquímica sugere um diagnóstico alternativo, como raquitismo hipofosfatêmico ou raquitismo resistente à vitamina D. Nesses casos, o defeito não está na oferta de vitamina D:
| Forma | Defeito (Tabela 4-5) |
|---|---|
| Resistente à vitamina D tipo I (recessiva) | perda de função da 1-alfa-hidroxilase renal |
| Resistente à vitamina D tipo II (recessiva) | perda de função do receptor da vitamina D |
| Hipofosfatêmicas | excesso de FGF23 ou defeito do transportador renal de fosfato |
| Induzida por fármacos | bifosfonatos em dose alta, alumínio, flúor |
Na osteomalácia induzida por fármacos, a bioquímica costuma ser pouco alterada, exceto pelos níveis altos de alumínio ou flúor.
Recomendações de vitamina D na osteoporose, para comparar. Fora do contexto da osteomalácia, o capítulo cita a recomendação britânica de 400 unidades por dia para manter a 25(OH)D acima de 50 nmol/L e a do Institute of Medicine (2011) de 600 unidades até os 70 anos e 800 acima disso. A dose de tratamento da osteomalácia é bem maior, porque é preciso repor o déficit acumulado.
Diagnóstico de confirmação. A biópsia transilíaca mostra aumento da espessura e da extensão das bordas de osteoide, mas raramente é necessária quando clínica e bioquímica são típicas. A radiografia mostra osteopenia e, na doença avançada, pseudofraturas nas costelas, pelve ou ossos longos; a cintilografia pode mostrar múltiplos focos nas costelas e pelve, que podem ser confundidos com metástases.
Por que cada alternativa está certa ou errada? O comentário completo, alternativa por alternativa, está no site, junto com revisão espaçada e desempenho por tema.
Ver o comentário completo