Questão de Raquitismo e osteomalácia (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

Ler as imagens. A Figura 4-7 do Rockwood (capítulo 4) mostra três achados de um mesmo grupo de doença: (A) deformidade femoral em arco nas radiografias com carga de um adolescente; (B) entesopatia, com calcificação de ligamentos ao redor do quadril e do trocanter menor (setas); (C) fraturas por estresse da tíbia num adulto com doença mal controlada. É o quadro do raquitismo hipofosfatêmico ligado ao X (XLH). O enunciado acrescenta o dado decisivo: não houve resposta à vitamina D.

O hormônio que comanda o fosfato: FGF23. O capítulo explica que o FGF23 é produzido pelos osteócitos, vai ao rim e:

• reduz a expressão dos transportadores de fosfato nos túbulos, causando perda urinária de fosfato e hipofosfatemia;
• suprime a 1-alfa-hidroxilase, reduzindo a produção de 1,25(OH)2D.

Os osteócitos expressam também os genes PHEX e DMP1, que normalmente frenam a produção de FGF23.

As formas hipofosfatêmicas.

Forma	Defeito	Resultado
Ligada ao X (XLH), dominante	perda de função do PHEX	mais FGF23
Autossômica recessiva	perda de função do DMP1	mais FGF23
Autossômica dominante	mutação do FGF23 que o torna resistente à degradação	acúmulo de FGF23
Osteomalácia induzida por tumor	produção ectópica de FGF23 pelo tumor	excesso de FGF23

Em todas, o resultado é o mesmo: perda renal de fosfato e síntese prejudicada de 1,25(OH)2D.

Bioquímica. No raquitismo hipofosfatêmico há redução acentuada do fosfato, com fosfatase alcalina e PTH elevados; a 25(OH)D pode estar baixa ou normal. As radiografias podem mostrar deformidades em arco, entesopatia e fraturas por estresse nos membros de carga.

Por que a vitamina D comum não funciona. O capítulo diz que a osteomalácia e o raquitismo por deficiência de vitamina D respondem pronta e completamente à vitamina D, e que a falha de resposta clínica ou bioquímica sugere outro diagnóstico, como raquitismo hipofosfatêmico ou raquitismo resistente à vitamina D. No XLH, o problema não é falta de vitamina D: é o rim perdendo fosfato e deixando de ativar a vitamina D por excesso de FGF23.

O tratamento. No raquitismo hipofosfatêmico e na osteomalácia induzida por tumor, usa-se suplemento de fosfato junto com um metabólito ativo da vitamina D (1-alfa-hidroxivitamina D ou 1,25-di-hidroxivitamina D). A meta é aumentar a oferta de fosfato para compensar a perda renal e contornar o defeito de síntese de 1,25(OH)2D dando a forma ativa diretamente. Há também o burosumabe, anticorpo neutralizante do FGF23, que corrige a hipofosfatemia e promove a consolidação das fraturas por estresse, aprovado para crianças e, nos Estados Unidos, para adultos.