Questão de Raquitismo e osteomalácia (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

Um defeito de mineralização. O Rockwood (capítulo 4, Osteomalacia and Rickets) define osteomalácia e raquitismo como síndromes de mineralização deficiente do osso: raquitismo quando ocorre na criança, com o esqueleto crescendo; osteomalácia no adulto. A matriz (osteoide) é produzida, mas não mineraliza adequadamente.

De onde vem a vitamina D. Cerca de 70% da vitamina D circulante vem da pele, onde a luz ultravioleta converte 7-desidrocolesterol em colecalciferol; o restante vem da dieta. No fígado, ela é hidroxilada na posição 25, formando a 25(OH)D; nos túbulos renais, recebe a hidroxilação na posição 1, formando a forma ativa 1,25(OH)2D, que aumenta a absorção intestinal de cálcio e fosfato.

A cascata da deficiência, passo a passo. O capítulo descreve:

1. Cai a produção cutânea ou a absorção intestinal de vitamina D, cai a 25(OH)D e, com ela, a 1,25(OH)2D.
2. Com menos 1,25(OH)2D, cai a absorção intestinal de cálcio, a calcemia tende a cair e aumenta a secreção de PTH.
3. O PTH elevado aumenta a remodelação e promove a excreção renal de fosfato, numa tentativa de manter o cálcio.
4. No início, essas respostas mantêm o cálcio normal; se a deficiência persiste, há desmineralização progressiva com perda de cálcio e fosfato e acúmulo de osso mal mineralizado.

A bioquímica típica (capítulo 4, Investigations): fosfatase alcalina elevada, cálcio normal ou baixo e fosfato baixo. Na deficiência de vitamina D, a 25(OH)D é indetectável e o PTH está muito elevado. Repare que o fosfato baixo é consequência do PTH alto, que faz o rim perder fosfato.

Comparar com os vizinhos é o que a banca faz.

Condição	Fosfato	PTH	Observação do capítulo ou da prova
Deficiência de vitamina D	baixo	muito elevado	25(OH)D indetectável, cálcio normal ou baixo
Raquitismo hipofosfatêmico	muito baixo	elevado	25(OH)D baixa ou normal; excesso de FGF23
Insuficiência renal crônica	elevado (hiperfosfatemia)	elevado	falha na síntese renal de 1,25(OH)2D
Hiperparatireoidismo primário	baixo ou normal-baixo	elevado ou inapropriado	cálcio elevado

Na insuficiência renal, a Tabela 4-5 lista hiperfosfatemia e lesão renal como fator predisponente, com síntese renal de 1,25(OH)2D reduzida: o fosfato sobe porque o rim não o elimina, e o PTH sobe também. É o par oposto da deficiência nutricional, e a banca já cobrou exatamente esse contraste (osteodistrofia renal com fosfato e PTH aumentados).

Clínica. No adulto, início insidioso, com mal-estar e fraqueza; depois dor e fraqueza muscular, dor óssea e fraturas. A musculatura proximal é a mais afetada: marcha anserina, dificuldade para subir escadas e levantar da cadeira. Na criança: atraso de crescimento, alargamento da epífise distal do rádio, rosário raquítico, arqueamento dos membros inferiores, fraqueza muscular e às vezes hipocalcemia. Fatores de risco citados: menor síntese cutânea (ascendência asiática no Reino Unido, cobertura da pele) e idosos restritos ao domicílio.