Questão de Osteoporose: tratamento (OrtoQuestões Simulados)

Conceito-chave

Ler a imagem. A radiografia (Rockwood, capítulo 4, Figura 4-4B) mostra a diáfise do fêmur de uma mulher em uso de bifosfonato, com dor mecânica na coxa. Na cortical lateral há um espessamento localizado (o "bico", beaking) e, dentro dele, uma linha radiolucente atravessando a cortical. O lado medial está íntegro e não há fratura completa. É uma fratura por estresse atípica, uma fratura femoral atípica incompleta.

O espectro da fratura atípica. O capítulo divide as fraturas atípicas em incompletas e completas, e as incompletas em duas situações que mudam a conduta:

• Reação atípica: espessamento cortical e reação periosteal, sem linha radiolucente.
• Fratura por estresse atípica: o mesmo espessamento com uma linha radiolucente na cortical lateral.
• Fratura completa: traço transverso a partir da cortical lateral, com espícula medial.

Por que a linha radiolucente pesa tanto. Os números do capítulo mostram que a fratura por estresse atípica evolui mal sem cirurgia:

• Taxa de consolidação com tratamento conservador de apenas 17% a 22%, e alta taxa de completar a fratura.
• Com haste profilática, união de 100%.
• Num estudo recente de incompletas, o risco de completar a fratura com tratamento conservador foi de 55,8% com linha radiolucente contra 25,7% sem ela; a sobrevida livre de fratura também se associou à dor. Mesmo nesse estudo, a consolidação com linha radiolucente foi de apenas 37%, todos com bifosfonato já suspenso, e não se associou ao uso de teriparatida.

O algoritmo dos autores (Algoritmo 4-1).

Situação	Conduta
Fratura completa	cirurgia em todos
Incompleta sem dor (reação)	pode ser conservadora: restrição de carga e suspensão do bifosfonato
Incompleta com dor	fixação profilática
Fratura por estresse (linha radiolucente)	considerar fixação, com ou sem dor

A preferência do autor é a fixação intramedular, especificamente hastes com entrada na fossa piriforme nas atípicas subtrocantéricas, completas ou incompletas, para evitar a redução em varo e as forças em varo. A Figura 4-4C mostra o fêmur após a fixação profilática, com o arqueamento em varo aumentado que pode contribuir para a maior incidência em asiáticos e dificulta a técnica.

Além do fêmur com dor. Todo paciente deve fazer imagem do fêmur contralateral: na Figura 4-4A, uma fratura completa atraumática coexistia com uma reação de estresse no outro lado. O antirreabsortivo deve ser suspenso e, se for necessário continuar tratando a osteoporose, troca-se por um anabólico (análogo do PTH); esses pacientes têm risco de nova fratura igual ou maior que o de quem teve uma fratura osteoporótica maior.